Zánět slepého střeva během těhotenství

Zánět slepého střeva je jedním z nejběžnějších patologických stavů břicha. Anatomicky, apendicitida je zánět slepého střeva slepého střeva, který je lokalizován v pravé iliac oblasti (v dolní části břicha, napravo od stydké kosti).

Příčiny apendicitidy během těhotenství

Rizikové faktory (společné pro všechny a také pro těhotné ženy):

- Iracionální jídlo. Nadbytek sladkých, rafinovaných potravin a nedostatek vlákniny narušuje trávení a vytváří příznivé podmínky pro růst patogenní mikroflóry. Je také nebezpečné používat nepoživatelné části ovoce, bobulí, semen. Pravděpodobně, mnozí v dětství slyšeli více než jednou, že je nemožné polknout třešňové nebo melounové kosti, jsou semena s kůží. Částečně je to pravda, protože tyto prvky nejsou stráveny a mohou se dostat do lumenu slepého střeva a způsobit zánět.

- Adhezivní onemocnění. Adhezivní onemocnění zahrnuje tvorbu vícečetných adhezí mezi střevními smyčkami se zapojením sousedních orgánů (žlučník, vejcovody a vaječníky). Když se vytvoří adheze, přirozený průchod střevního obsahu je narušen a lumen apendixu může být blokován a pak může dojít k zánětu.

Appendicitida může nastat v každém věku, ale to je více obyčejné u mladých lidí a ženy jsou nemocnější častěji než muži. A těhotné ženy nejsou výjimkou. Podle některých zpráv je až 3% žen s tímto onemocněním během těhotenství.

- Hypodynamie. Těhotné ženy jsou omezeny svou fyzickou aktivitou, což také nepřispívá k normálnímu fungování střeva.

U těhotných žen existuje několik rizikových faktorů, které vyvolávají mnoho patologických stavů, včetně zvýšeného rizika apendicitidy. Tyto rizikové faktory nelze vyloučit, protože jsou způsobeny progresivním těhotenstvím.

Rizikové faktory pro těhotné ženy:

- Transformace hormonálního pozadí. Často hovoříme o roli progesteronu v podpoře těhotenství. Jeho hodnota je těžko přeceňovatelná, ale současně s udržováním dělohy v normálním tónu má progesteron relaxační účinek na celé nedobrovolné svaly v těle. Pokud jde o střeva, je to plná poklesu jeho tónu, nerovnoměrných kontrakcí, stagnace obsahu a zácpy. Všechny tyto důsledky vytvářejí podmínky pro rozvoj patogenní flóry ve střevech.

- Komprese střeva rostoucí dělohy. Appendicitida u těhotných žen se častěji vyskytuje od druhého trimestru, kdy děloha je již dostatečně velká a může rozdrtit střeva. Kvůli neobvyklému uspořádání střevních smyček může být průchod obsahu narušen, což také vede ke stagnaci a zácpě.

Samostatným aspektem je umístění apendixu u těhotných žen. V normálním případě se apendix nachází v pravé iliakální oblasti, jsou zde také vzácné formy retrocekálního (zadní, za cecum) a retroperitoneálního (retroperitoneálního) umístění procesu. U těhotných žen je slepý střevo vytěsněno a odsunuto stranou rostoucí rostoucí dělohy, která mění klasické symptomy nad rámec rozpoznání.

Příznaky apendicitidy během těhotenství

1. Bolest břicha, příznak Kocher - Volkovich.

Kocherův příznak - Volkovich je klasickým příznakem akutní apendicitidy, spočívá v tom, že bolest začíná v horní části břicha, v epigastriu (oblast pod lžící) a pak se během několika hodin přesune na pravou iliakální oblast.

U těhotných žen může být tento příznak zkreslen v důsledku vytěsnění procesu. Bolest může být narušena v pravé boční oblasti a v pravém hypochondriu, což napodobuje příznaky akutní cholecystitidy. Může být také bolest zad, více vpravo, pak by měla být diferencována pravostrannou renální kolikou.

Určete také bolest v poloze vleže na pravé straně, stejně jako v této poloze zvětšená děloha vyvíjí tlak na zapálený dodatek.

Když je poloha apendixu nízká (abnormální poloha nebo abnormálně dlouhý proces), bolest může vyzařovat do hrází, což způsobuje falešné nutkání močit. Ale močit ženu, zpravidla neublíží, není žádné řezání a spalování v močové trubici.

2. Nevolnost, zvracení.

Pokud vyloučíte otravu jídlem a doba toxikózy již dlouho uplynula, je třeba upozornit na neočekávanou poruchu trávení. Pokud je zvracení doprovázeno bolestí v břiše, pak je nutné naléhavě jít do nemocnice, kde je možnost vyšetření chirurgem a porodníkem-gynekologem.

3. Poškození stolice, průjem.

Vzhled tekuté stolice může být také na pozadí masivní zánětlivé reakce způsobené rozvojem apendicitidy.

4. Zvýšení teploty až na febrilní čísla (nad 38 ° С).

5. Obecné příznaky intoxikace (slabost, únava, bolest hlavy).

Appendicitida se vyvíjí rychle, počínaje několika hodinami, existují již odlišné klinické příznaky, které indikují potíže v dutině břišní (i když zpočátku není možné přesně stanovit diagnózu).

Katarální (povrchová) forma apendicitidy se vyvíjí přibližně za 6 až 12 hodin.

Destruktivní formy (flegmonous, gangrenous) se vyvíjejí od 12 hodin do 2 dnů. A pak je vysoká pravděpodobnost průniku slepého střeva a vstup do střevního obsahu do břišní dutiny.

Diagnóza apendicitidy během těhotenství

1. Přehled chirurga. Chirurg prohmatá břicho a určuje přítomnost lokální bolesti, lokálního nebo difúzního svalového napětí přední stěny břicha, příznaků peritoneálního podráždění.

Symptom Shchetkina - Blumberg - příznak peritoneálního podráždění, který indikuje šíření procesu a rozvoj peritonitidy. Příznak je definován následovně: lékař palpuje pravou iliakální oblast a při vdechování stiskne břicho a pak náhle uvolní. Bolest, když pustíte ruku, ukazuje přechod zánětu na peritoneum.

2. Vyšetření porodníka-gynekologa. Externí porodnické vyšetření (děložní tón, výška plodu plodu) a interní porodnický výzkum se provádí s cílem vyloučit porodnické příčiny bolesti břicha: hrozba potratu (až 22 týdnů) nebo hrozba předčasného porodu (více než 22 týdnů), hrozba prasknutí dělohy podél jizvy ( tam je jizva na děloze po císařském řezu nebo myomectomy). Také příčina bolesti může být gynekologická: torze cyst vaječníků (vzácně).

3. KLA. V obecné analýze krve se zajímáme o příznaky zánětu: leukocytózu a zvýšenou ESR.

4. OAM. Vyšetření moči se provádí za účelem odstranění renální příčiny bolesti. Pokud dojde ke změnám v OAM (krevní elementy v moči, velké množství solí, známky zánětu), je nutné provést další vyšetření (ultrazvuk ledvin) a konzultaci s urologem.

5. Ultrazvukové vyšetření břišní dutiny. Ultrazvuk břicha se provádí, pokud je nutná diferenciální diagnostika mezi apendicitidou a cholecystitidou. Pokud je proces běžný, můžete vidět tekutinu také v břišní dutině a vyvíjí se peritonitida. Ultrazvukové vyšetření břišní dutiny závisí na délce těhotenství, v pozdějších obdobích bude vizualizace neinformativní.

6. Sledování stavu plodu. Během diagnostiky a dále během léčby je nutné sledovat srdeční tep plodu a průtok krve v cévách dělohy a pupeční šňůry. K tomu strávit ultrazvuk dělohy s doplerometrií, kardiotokografií v pozdějších stadiích.

Léčba apendicitidy během těhotenství

V případě potvrzené diagnózy akutní apendicitidy je léčba účinná.

Existují dva typy vstupu do břišní dutiny: laparotomie (řez) laparoskopie (punkce). Laparoskopie poskytuje dobrý kosmetický efekt, ale pro velké velikosti dělohy může být vizualizace nedostatečná. Také během laparoskopických operací je vzduch nucen do dutiny břišní, což může způsobit a posílit hypertonus dělohy.

Nejčastěji se prováděla laparotomie (řez a vstup do břišní dutiny) v pravé oblasti kyčelního kloubu, revize břišní dutiny, apendektomie (odstranění slepého střeva a uzavření lůžka). Operace se provádí v anestezii (anestezie páteře nebo celková anestézie).

Po operaci je předepsána antibiotická profylaxe septických komplikací.

Povoleno pro těhotné ženy:

- cefalosporiny: ceftriaxon, cefazolin, cefixim, cefuroxim, cefotaxime, cefoperazon. Cefalosporiny mohou být použity od druhého trimestru (od prvního trimestru ze zdravotních důvodů), pronikají do uteroplacentárního krevního oběhu v malých množstvích.

- Peniciliny: amoxicilin, ampicilin, amoxiclav (amoxicilin v kombinaci s kyselinou klavulonovou, která zpomaluje destrukci antibiotika). Peniciliny pronikají hemato-placentární bariérou, ale četné studie neodhalily žádné nepříznivé účinky na plod.

- Makrolidy nejsou všechny, ale pouze 3 léky: erythromycin, josamycin (vilprafen) a spiramycin (rovamycin).

Ke zmírnění bolesti a křeče po chirurgickém zákroku se používají antispasmodika: drotaverin (no-spa) v tabletkách a injekcích (intramuskulárně). Využití situační, bolesti.

Komplikace slepého střeva

1. Peritonitida je zánět peritoneum, tj. Serózní membrána pokrývající břišní orgány. Peritonitida se vyvíjí v pokročilých případech onemocnění (apendicitida, cholecystitida, střevní obstrukce a další) a významně zhoršuje prognózu. Když je zánět slepého střeva stále lokální (částečný a omezený), je snazší ho vyléčit s menším úsilím. S rozvojem peritonitidy se šíří záněty břišní dutinou, jsou postiženy další orgány a vyvíjí se systémová zánětlivá odpověď.

V případě vzniku peritonitidy těhotné ženy může být ohrožena sepse.

2. Sepse je patologický stav, kdy zánětlivé látky napadají a cirkulují v krvi. S rozvojem septického stavu, rozšířených chirurgických opatření, sanace a drenáže (instalace výbojek) břišní dutiny je ukázána masivní léčba antibiotiky. V tomto případě, s výjimkou matky, je prognóza pro plod extrémně nepříznivá.

3. Bakteriotoxický šok. Pokud se proces nevyvíjí první den, je možná komplikace typu bakterioxického šoku. Po předepsání antibiotik v pooperačním období dochází k masivnímu úmrtí patogenů v krvi a hromadění produktů degradace. Tento depresivní účinek na cévní centrum, pokles krevního tlaku, puls a dýchání zrychluje. Podmínka je klasifikována jako nouzová, bez pomoci, kterou pacient zemře.

4. Antenatální smrt plodu. Častá zánětlivá reakce, možné poklesy krevního tlaku, zhoršení uteroplacentárního průtoku krve a další faktory mohou vést k úmrtí plodu v děloze.

5. Předčasné oddělení placenty s normálním umístěním. K této hrozné komplikaci dochází také v důsledku nestability hemodynamiky matky a systémového zánětu v těle.

6. Zánětlivé komplikace pro plod (placenta během těhotenství, chorionamnionitida během porodu a po porodu, zákal plodové vody).

Předpověď

S včasnou léčbou je příznivá prognóza života a dalšího působení. Při pozdní léčbě a intervenci je prognóza nepříznivá jak pro plod, tak pro matku.

Prevence

V případě bolesti břicha jakékoliv lokalizace, nedestruktivní diagnostiky a samoléčby to může skončit smutně. A navzdory progresivnímu času a dostupnosti prakticky jakýchkoli informací se to někdy stává.

Dodržujte obecná pravidla správné výživy a zdravého životního stylu, je užitečná jak pro matku, tak pro dítě.

Appendicitida se jeví jako běžná a ne hrozné běžné onemocnění, ale nezapomeňme, že to bylo kvůli lékům. Dříve byla "vedlejší choroba" považována za trest, pacient byl odsouzen k smrti. Nyní je apendektomie považována za malou operaci a někdy ji při sběru anamnézy zapomene zmínit. Ale nebuďte touto operací, prognóza života by byla velmi odlišná.

Nebojte se vyhledat lékařskou pomoc a neodmítněte navrhovanou operaci. Postarejte se o sebe a buďte zdraví!

Těhotenství a akutní apendicitida

Článek obsahuje aktuální informace o diagnostice a léčbě akutní apendicitidy u těhotných žen. Zdůrazňují se velké obtíže diferenciální diagnostiky tohoto onemocnění, které se zvyšuje s nárůstem období těhotenství. Je indikována hodnota ultrazvuku (transabdominální sonografie s použitím dávkované komprese, transvaginální skenování, Dopplerova) a laparoskopická diagnostika akutní apendicitidy během těhotenství. Je uvedeno několik publikací o bezpečnosti laparoskopické apendektomie, o vlastnostech laparotomického přístupu u těhotných žen s akutní apendicitidou. Pozornost je věnována vysokému výskytu komplikací po apendektomii u těhotných žen a nedostatečnému rozvoji metod jejich prevence. A.N. Strizhakov, OR Baev, E.I. Cherkezov
Klinika porodnictví a gynekologie, 2. lékařská fakulta, Moskevská lékařská akademie. I.M. Sechenov
(Vedoucí katedry - korespondující člen Ruské akademie lékařských věd, prof. A. Strizhakov)

Akutní apendicitida (OA) je nejčastějším chirurgickým onemocněním u těhotných žen, které ohrožuje život matky a plodu [7, 53-55]. Appendicitida během těhotenství se vyskytuje v 0,03-5,20% případů [5, 11, 14, 43]. Perforace slepého střeva je pozorována u 14% chirurgických zákroků prováděných v souvislosti s podezřením na apendicitidu během těhotenství a je zaznamenána u 25–43% pacientů s potvrzenou diagnózou. Ve většině případů doba trvání onemocnění přesahuje 24 hodin [7, 40, 53].

Obecně platí, že první polovina těhotenství představuje 3/4 všech případů akutní apendicitidy [5, 9, 14]. Nejčastěji se apendicitida vyskytuje v I (19-32%) a II trimestru (44-66%) těhotenství, méně často v III. Trimestru (15-16%) a poporodním období (6-8%) [4, 7, 33, 53 ]. Podle W.W. To et al. [55], destruktivní formy apendicitidy se často vyskytují ve třetím trimestru a poporodní období a perinatální výsledky jsou horší, pokud se nemoc vyvinula ve druhém trimestru těhotenství.

Během těhotenství je diagnóza akutní apendicitidy, stejně jako dalších nemocí zahrnujících symptomy „akutního břicha“, komplikovanější než u těhotných [1]. Podle studie N.M. Podzolkovoy a B.C. Semenova [4], téměř 2/3 pacientů s apendicitidou, kteří hledali pomoc na předporodní klinice, byli posláni do porodnice s diagnózou hrozby předčasného ukončení těhotenství. Obecně byla v přednemocniční fázi správná diagnóza OA stanovena pouze u 42,9% těhotných žen. Ve více než 50% případů slepého střeva u těhotných žen tak byla provedena diagnostická chyba, která vyústila v neoriginální hospitalizaci pacientů a zpoždění operace. Kvůli potížím v klinické diagnóze akutní apendicitidy byla každá třetí těhotná apendektomie provedena více než 24 hodin po nástupu onemocnění [7]. Udržení těhotné ženy s akutní bolestí břicha a předpokládanou chirurgickou patologií před stanovením konečné diagnózy se doporučuje provádět současně porodníkem-gynekologem a chirurgem [1, 16, 38].

Nejběžnějšími příznaky OA jsou bolest, citlivost k palpaci v pravé iliakální oblasti, nevolnost, zvracení, horečka a leukocytóza [7, 9, 40]. Někteří autoři uvádějí, že příznaky akutní apendicitidy u těhotných žen se neliší od příznaků u těhotných žen [17]. Většina vědců se však domnívá, že klinický obraz OA závisí na délce těhotenství a závažnosti patologického procesu v příloze [4, 7, 16, 21].

V.N. Serov a kol. [5] ukazují, že klinické projevy apendicitidy se neliší od symptomů této nemoci mimo těhotenství pouze v první polovině. Je však třeba mít na paměti, že symptomy, jako je horečka, nevolnost a zvracení na začátku těhotenství, ztrácejí diagnostickou hodnotu, protože mohou být způsobeny časnou toxikózou a bolesti břicha jsou typické pro komplikace, jako je potrat, mimoděložní těhotenství.

S nárůstem trvání těhotenství je pozorována výraznější změna klinických příznaků apendicitidy [7, 21], proces probíhá rychleji [14] a v III. Trimestru se diagnóza tohoto onemocnění stává nejobtížnějším. Počínaje 20. až 21. týdnem těhotenství se cecum a proces vermiform posouvají nahoru a ven, což vede k jeho ohybům, zhoršeným mikrocirkulačním poruchám, stagnaci obsahu a funkční změně lymfatické tkáně [5, 24]. Břišní stěna během tohoto období je zvláštně tuhá kvůli roztažení jeho zvětšené dělohy [4].

Určitá hodnota v diagnostice akutní apendicitidy u těhotných žen má údaje z laboratorních studií. Leukocytóza, neutrofilní posun doleva od vzorce leukocytů, lymphocytopenie svědčí ve prospěch apendicitidy. Laboratorní údaje o podezření na akutní apendicitidu u těhotných žen jsou často nedostatečné k rozhodnutí o chirurgickém zákroku [7]. Diagnostická hodnota klinického krevního testu se zvyšuje při porovnání leukocytózy s tepovou frekvencí. Rychlost pulsu nad 100 úderů za 1 minutu v kombinaci s leukocytózou vyšší než 12-14x10 9 / l, dokonce i na pozadí normální teploty, může indikovat závažnou destruktivní apendicitidu. Závažnost leukocytózy lze navíc posoudit na základě hloubky morfologických změn v příloze [5]. Tuto závislost však nelze vysledovat ve všech případech.

Vymazání klinického obrazu, snížení diagnostické hodnoty symptomů příznaků akutní apendicitidy během těhotenství, určuje význam použití dalších metod výzkumu k identifikaci této choroby. Vzhledem k riziku ozáření plodu se frekvence užívání polyposukční radiografie v diagnóze apendicitidy u těhotných žen neustále snižuje [36]. V současné době existuje velké množství publikací, které naznačují vyšší informační obsah a efektivní využití ultrazvuku pro tento účel [49]. Významnou výhodou ultrazvukového vyšetření těhotných žen s podezřením na OA je možnost vyloučit další chirurgickou a porodnicko-gynekologickou patologii (cholecystitis, pankreatitida, torze nohou vaječníkové cysty, hrozba potratu, oddělení placenty apod.) [15, 18, 44]. Pro zlepšení vizualizace apendixu byla při transabdominálním vyšetření v pravém dolním kvadrantu břicha vyvinuta metoda dávkované komprese s lineárním senzorem [13, 29]. Před použitím techniky komprese s odměřenými dávkami byla stanovena ultrazvuková diagnóza apendicitidy pouze v případě abscesu nebo přítomnosti výpotku v dutině břišní. Přesnost a specificita sonografie v diagnostice akutní apendicitidy dosahuje v současné době 96 a 98% [52]. C.S. Marn a kol. [41] věří, že zavedení techniky komprese měřené dávky pro diagnostiku zánětu slepého střeva je stejně důležité jako transvaginální skenování pro diagnostiku gynekologické patologie.

Vzhledem k velké velikosti dělohy se doporučuje sonografická studie ve třetím trimestru těhotenství v pozici ženy ležící na levé straně [36]. T.J. Barloon et al. [13] popisují sonografický obraz akutní apendicitidy jako identifikaci slepě končící trubkovité vícevrstvé struktury o průměru větším než 6 mm. W.B. Schwerk a kol. [52] na základě výsledků průzkumu 523 pacientů bylo zjištěno, že kromě průměru slepého střeva (více než 7 mm) je důležitým znakem apendicitidy absence peristaltiky procesu.

Nový přístup k použití ultrazvukových metod v diagnostice akutní apendicitidy byl navržen N.V. Patriquin a kol. [47], kteří použili Dopplerovu studii průtoku krve v apendu a zjistili, že v normálním stavu procesu jsou Dopplerovy křivky charakterizovány absencí nebo nízkými hodnotami diastolického průtoku krve (index rezistence (IR 0,85-1,0). Při akutní nekomplikované apendicitidě dochází k významnému zvýšení počet Dopplerových signálů s vysokým diastolickým průtokem krve (MI 0,4-0,77) V přítomnosti nekrotických změn v dodatku chybí Dopplerovy signály v oblasti nekrózy pozoruje se prudký pokles jejich počtu ve zbytku slepého střeva (IR 0,33–0,9), takže vývoj OA je doprovázen zánětlivou hyperemií, která se projevuje zvýšením počtu Dopplerových signálů a zvýšením diastolického průtoku krve ve srovnání se zdravými. další akutní zánětlivé procesy v pravém dolním kvadrantu břicha mohou také vést ke změně Dopplerových křivek, což neumožňuje přesně odlišit zdroj těchto signálů.

Z analýzy těchto údajů vyplývá, že ultrazvukové metody (transabdominální sonografie s použitím dávkové komprese, transvaginální skenování a studie Dopplerova průtoku krve) mohou být úspěšně použity při vyšetření těhotných žen s předpokládanou diagnózou OA. Variabilita klinického obrazu apendicitidy a obtížnost vyšetřování pravého břicha u těhotných žen však neumožňuje tuto diagnózu stanovit nebo vyloučit ve 100% případů, což určuje potřebu nouzové laparoskopie.

V současné době se diagnóza onemocnění spojených se symptomy charakteristickými pro OA, používající laparoskopii, stává velmi rozšířenou [10, 19. 39, 54]. Úplná vizualizace apendixu během laparoskopie u žen je možná v 93% případů. Nejčastěji laparoskopie zahrnuje diferenciální diagnózu mezi apendicitidou a chorobami, jako jsou cysty vaječníků, akutní salpingo-oophoritida, mimoděložní těhotenství, cholecystitis a intestinální obstrukce [45]. Současně se vyskytuje apendicitida u každé páté ženy. Zavedení laparoskopické diagnózy této patologie umožňuje snížit výskyt komplikací akutní apendicitidy více než čtyřikrát [46], zatímco zlepšení této techniky umožňuje apendektomii i na ambulantní bázi [51].

V nedávné době bylo těhotenství považováno za kontraindikaci laparoskopických chirurgických zákroků, ale v literatuře byly nedávno nalezeny důkazy o úspěšných laparoskopických apendektomiích a cholecystektomiích u těhotných žen [2, 6, 37, 48]. Význam objasnění diagnózy při laparoskopickém vyšetření je dán vysokým výskytem komplikací u žen podstupujících operaci během těhotenství. Podle J.R. Alien a kol. [6], po chirurgických zákrocích u těhotných žen, předčasný porod byl zaznamenán ve 21% případů a předporodní úmrtí plodu bylo zaznamenáno u 5,6%. A.A. AI-Mulhim [7] a I.L. Tamir et al. [53] zjistili, že v pozorováních s nepotvrzenou klinickou diagnózou akutní apendicitidy vedla laparotomie u 6,5–9% pozorování k předporodní smrti plodu v pooperačním období. Současně podle I.P. Korkan [3], v diagnostické laparoskopii, mezi 96 těhotnými ženami s podezřením na OA, byl zánět slepého střeva detekován pouze u 2 (2,1%), u 9 - mimoděložního těhotenství au 4 dalších onemocnění břišní dutiny. Použití diagnostické laparoskopie tak umožňuje vyhnout se zbytečnému chirurgickému zákroku u 84% pacientů v této skupině. Literatura o bezpečnosti laparoskopické apendektomie během těhotenství je vzácná. A.T. Gurbus et al. [26] provedli 4 laparoskopické operace v prvním trimestru, 7 - v II a 4 - v III. Nebylo zaznamenáno žádné sledování (mateřská nebo perinatální mortalita, předčasné ukončení těhotenství, vrozené vady plodu). Autoři však poukazují na potřebu pečlivého sledování stavu matky a plodu během a po laparoskopii. Podle V.M. Lemaire a kol. [34], J.H. Schreiber [50], počet komplikací laparoskopické apendektomie nepřesahuje 0,75%. J.D. Amos a kol. [8] porovnání výsledků těhotenství u žen s laparoskopickými technikami v celkové anestezii pomocí CO2-pneumoperitoneum a konvenční laparotomií, zjistili vyšší výskyt nežádoucích účinků pro plod po laparoskopické léčbě. Experimentální práce provedená autory ukázala vývoj acidózy u plodů zvířat při vývoji CO2-pneumoperitoneum. V tomto ohledu se považuje za nezbytné dále zkoumat patofyziologické změny způsobené laparoskopickou intervencí během těhotenství [37].

V jakékoli formě akutní apendicitidy u těhotných žen je indikována chirurgická léčba. Někteří autoři při provádění apendektomie během těhotenství dávají přednost řezu podle Mac-Burney (v ruské literatuře - podle Volkovich-Dyakonova). Současně V.N. Serov a kol. [5] doporučujeme tuto techniku ​​použít pouze v případě, že se v první polovině těhotenství objeví apendicitida. V OA, zejména s destruktivními změnami, v druhé polovině těhotenství autoři považují za vhodnější provést nižší medián laparotomie, aby se zlepšilo vyšetření slepého střeva, rektálního děložního prostoru a zadního povrchu dělohy, aby se odstranil absces, aby se provedla záchodová dutina břišní dutiny a vytvořily se odtoky. U žen v první polovině těhotenství však může být laparoskopický přístup úspěšně odstraněn z přílohy [23]. Podle N.M. Podzolkovoy et al. [4], laparoskopická apendektomie je možná u 30% z celkového počtu žen s akutní apendicitidou během těhotenství. Literární údaje ve volbě metody anestezie jsou nejednoznačné. Používá se spinální anestezie [35], epidurální anestézie [11] a celková anestézie [4].

Jedním z nejobtížnějších problémů v tomto problému je definice porodnické a chirurgické taktiky u těhotných žen s indikací k porodu císařským řezem. V.N. Serov a kol. [5] se domnívají, že v přítomnosti akutní apendicitidy může být abdominální porod prováděn pouze ze zdravotních důvodů (krvácení v případě odchlípení normálně umístěného nebo placenty previa). Současně, po provedení císařského řezu, se objem chirurgického zákroku rozšiřuje, aby se děloha vyludila vejcovody. A.Surkowicz a kol. [20] jsou toho názoru, že v případě komplikované apendicitidy je nutná hysterektomie po císařském řezu. B. Drbniak a E.Joniec [22] umožňují možnost simultánní apendektomie a císařského řezu (bez následného odstranění dělohy) v nepřítomnosti difuzní peritonitidy.

Nicméně ani včasná produkce appendektomie není vždy možné vyhnout se komplikacím. Po apendektomii u těhotných žen se porodnické a chirurgické komplikace vyskytují v 17% případů [31]. Mateřská úmrtnost se pohybuje od 0% s nekomplikovanou apendicitidou až po 16,7% s perforací a peritonitidou [7, 14]. Rychlá operace může snížit frekvenci perforace apendixu, snižuje riziko apendikulárního abscesu, septického šoku [11, 20]. V pooperačním období je však zaznamenán velký počet případů (14-28%) předčasného ukončení těhotenství [14, 23, 35].

Vývoj apendicitidy u těhotných žen významně zhoršuje prognózu plodu. S nekomplikovaným OA představují perinatální ztráty přibližně 2–17% a s perforací procesu se zvyšují na 19,4–50% [7, 21, 40, 53]. Nejnepříznivější perinatální výsledky se objevují s rozvojem apendicitidy ve druhém trimestru těhotenství [55].

Další komplikace zahrnují pooperační infekční procesy, které se vyskytují v 8,3–14% případů, střevní obstrukce [7, 14]. V 86% případů se vyskytly infekční komplikace u těhotných žen s perforací procesu [53]. Zřídkakdy se vyskytují předčasné odchlípení normálně umístěné placenty, chorioamnionitidy a intrauterinní infekce plodu [12, 25, 42, 56]. Velkou důležitost při vývoji komplikací spojených s akutní apendicitidou je atypická lokalizace slepého střeva během dlouhé gestace. Existuje tedy zpráva o vývoji pravostranné pleuropneumonie v období 33 týdnů těhotenství s perforací vysoce umístěného slepého střeva [22].

I přes vysoký výskyt komplikací apendicitidy v těhotenství v dostupné literatuře existuje malé množství práce na jejich prevenci. Ve studii R.I., Mazze [43] bylo zjištěno, že zvýšené riziko předčasného ukončení těhotenství existuje během prvního týdne po apendektomii. M.G. Hunt a kol. [30] ukázali, že účinnost profylaktického použití síranu horečnatého v této skupině těhotných žen je nízká. V této souvislosti C.Juul [31] doporučuje, aby všichni pacienti po apendektomii měli dostávat tokolytické léky. V. Kort et al. [32] neprokázaly žádný účinek použití tokolytik během operace. Autoři však doporučují sledování kontraktilní aktivity dělohy v pooperačním období se jmenováním tokolytik v případě potřeby. Pro prevenci infekčních komplikací po apendektomii u těhotných žen A.S. Halvorsen et al. [27, 28] doporučují předepisování antibiotik všem operovaným ženám.

Jiní autoři považují za nezbytné profylaktické použití antibakteriálních léčiv pouze ve složitých formách apendicitidy.

Včasná diagnóza apendicitidy u těhotných žen je tedy často obtížným úkolem, jehož řešení vyžaduje znalost patofyziologických charakteristik onemocnění během těhotenství a dovedné využití možností dalších metod výzkumu. Vzhledem k vysoké četnosti komplikací apendicitidy u matky a plodu je nutné v postoperačním období dále zlepšovat přístupy k výběru metody chirurgické intervence a taktiky řízení.

LITERATURA

1. Bondarenko MM, Desyaterik VI, Bryushkov S.S./Klin. hir 1993. № 6. Str. 5-7.

2. Kulik I.P., Sedov V.M., Strizheletsky V.V. et al / / Vestn. hir 1996. T. 155. №3. Str. 31-33.

3. Korkan I.P. / Chirurgie. 1992. №2. Str. 63-66.

4. Podzolkova N.M., Semenova B.C.// Aktuální problémy porodnictví a gynekologie / Ed. A.N. Strizhakova, A.I. Davydova, LD Belotserkovtsev. Moscow-Surgut, 1996. str. 123-128.

5. Serov V.N., Strizhakov A.N., Markin S.A. Praktické porodnictví: lektoři dm. M.: Medicína, 1997. 512 str.

6. Allen J.R., Helling T.S., Langenfeld M.E. Amer. J. Surg. 1989. Vol. 158. Č. 6. S. 567-569.

7. Al-Mulhim A.A. // Int. Surgu. 1996. Vol. 81. №3. P. 295-297.

8. Amos J.D., Schorr S.J., Norman P.P. et al. / Amer. J. Surg. 1996. Vol. 171. Č. 4. Str. 435-437.

9. Attapattu A.A., Prussia P., Jackman S. a kol. / / Ceylon Med. 1996. Vol. 41. №3. Str. 104-106.

10. Baigne R.E., Saidar Z., Scott-Coombes D. a kol. J. Surg. 1991. Vol. 78. №2. P. 167-170.

11. Bailey L.E., Finley R.K., Miller S.F. et al. / Amer. J. Surg. 1986. Vol. 52. №4. P. 218-221.

12. Bard J.L., Leary J.L. / J. J. Reprod. Med. 1994. Vol. 39. №4. Str. 321-323.

13. Barloon, T. J., Brown, B.P., Abu-Wouscf, M.M. et al. / břicho. Zobrazování. 1995. Vol. 20. Č. 2. Str. 149-151.

14. Barros F. De C., Kunzle J. R., Ribeiro Filho J. do A. / Rev. Pol. Med. 1991. Vol. 109. P. 9-13.

15. Beyer D., Schulte B., Kaiser C. / / Bildebung. 1993. Bd. 60. №4. S. 241-247.

16. Bie H.A., Bjerland J.T. / / / Tidsskr. Ani. Laegeforen. 1996. Vol. 116. Č. 5. 600-603.

17. Brandt B., Halvorsen A.C., Andreasen J.J. / Nord. Med. 1990. Vol. 105. Č. 6-7. P. 196-197, 204.

18. Chang TS.S., Lepanto L. / / Emerg. Med. Clin. N. Amer. 1992. Vol. 10. №1. Str. 1-25.

19. Ctintalli V., Cayol A., Izard V., Levardon M. / / J. Chir. 1991. Vol. 128. Č. 6-7 S. 302-305.

20. Cyrkowicz A., Cibor Z., Sowinska-Zabywha M. a kol. / Przegl. Lek. 1996. Vol. 53. №12. P. 877-878.

21. De Rosa G., Peppas C., DAmbrosio R. et al. / Minerva Chir. 1996. Vol. 51. Č. 11. P. 939-944.

22. Drbniak B., Joniec E. // Ginek. Pol. 1996. Vol. 67. №1. Str. 37-39.

23. Dufour P., Delebecq T., Vinatier D. a kol. / / J. Gynec. Obstet. Biol. Reprod. (Paříž). 1996. Vol. 25. č. 4. P. 411-415.

24. Epstein F.B. / Emerg. Med. Clin. N. Amer. 1994. Vol. 12. №1. 151-165.

25. Grimes D.A. / J. Reprod. Med. 1996. Vol. 41. №6. P. 450-452.

26. Gurbus A.T., Peek M.E. / Surg. Endosc. 1997. Vol. 11. №2. Str. 98-102.

27. Halvorsen A.C., Brandt B., Andreasen J.J. / Ew. J. Surg. 1992. Vol. 158. № 11-12. P. 603-606.

28. Halvorsm A.C., Brandt B., Andreasen J.J. // Ugeskz. Laeger. 1994. Vol. 156. Č. 9. P. 1308-1310.

29. Hansm G. C., Toot P. J., Lynch C. O. // J. Reprod. Med. 1993. Vol. 38. №3. S. 223-224.

30. Hunt M.G., Martin J.N., Martin R.W. et al. / Amer. J. Perinatol. 1989. Vol. 6. №4. P. 412-417.

31. Juul C. // Ugeskz. Laeger. 1989. Vol. 151. Č. 48. P. 3225-3227.

32. Kort B., Kate V.L., Watson W.J. / Surg. Gynec. Obstet. 1993. Vol. 177. Č. 4. P. 371-376.

33. Konlowski A., Pardela M., Drydx M. a kol. / / Wiad Lek. 1992. Vol. Č. 13-14. Str. 494-497.

34. Lemaire B.M., Van Erp W.F. / / Surg. Endosc. 1997. Vol. 11. №1. Str. 15-18.

35. Liang C.C., Hneh T.T., Chang S.D. / Chang. Keng. Hsueh. 1989. Vol. 12. Č. 4. Str. 208-214.

36. Lim H.K., Bae S.H., Seo C.S. / AJR Amer. J. Roentgenol. 1992. Vol. 159. Č. 3. P. 539-542.

37. Lucas V., Barjiot P., Albrnche C., Six T. // J. Gynec. Biol. Reprod. 1994. Vol. 23. Č. 8. P. 914-917.

38. Ludwig H. / Ther. Umsch 1996. Bd. 53. №6. 477-496.

39. Maacaron A.C., Maacann G., Abausleiman C., Husseini H. // J. Med. Liban. 1994. Vol. 42. №1. 2-10.

40. Mahmpodian S., Clarksburg W. / / South Med. J. 1992. Vol. 85, str. 19-24.

41. Mat C.S., Bree R.L. / Ann. Emerg. Med. 1989. Vol. 18. č. 12. P. 1304-1309.

42. Mays J., Verma U., Klein S., Tejam N. / / Obstet. Gynec. 1995. Vol. 86. №4. S. 650-652.

43. Mazze RJ. / / Obstet. Gynec. 1991. Vol. 77. №6. P. 835-840.

44. Moore L., Wilson S.R. / Radiol. Clin. N. Amer. 1994. Vol. 32. №5. P. 1005-1022.

45. Navarra G., Occhionmelli S., Sortini A. / / G. Chir. 1996. Vol. 17. č. 5. P. 285-288.

46. ​​Ogbonna B.C., Obeeba P.O., Monwh J.T., Ilézure Ch. / / Trop. Doct. 1993. Vol. 23. Č. 2. Str. 82-84.

47. Patriquin H.B., Garner J.M., Lafortune M. a kol. / / Amer. J. Roentgenol. 1996. Vol. 166. Č. 3. 629-633.

48. Posta C.G. / J. Lapamendosc. Surgu. 1995. Vol. Č. 3. P. 203-205.

49. Sabra J., Rah M., Pbex X., Cronan J. // Acad. Rafiol. 1996. Vol. 3. №5. Str. 438-441.

Zánět slepého střeva během těhotenství

Výskyt akutní apendicitidy u těhotných žen se pohybuje od 0,5 do 4,0% všech žen s akutní apendicitidou. Nejčastěji dochází k akutní apendicitidě v období 5-12 týdnů a ve 32. týdnu těhotenství.

Vlastnosti patogeneze

Kromě známých teorií apendicitidy, pro těhotné ženy jsou následující:

  • neuroendokrinní teorie - účinek estrogenu na lymfatickou tkáň slepého střeva;
  • mechanická teorie - pohyb infekce z vnitřních pohlavních orgánů do slepého střeva, stimulace procesu v důsledku růstu dělohy, nadbytky slepého střeva s poruchami oběhu.

Faktory, které predisponují k výskytu zánětu v příloze:

  • přemístění slepého střeva;
  • snížení kyselosti žaludeční šťávy a v důsledku toho zvýšení virulence střevní flóry;
  • snížená reaktivita těla;
  • poruchy oběhu v kostech způsobené kompresí jeho rostoucí dělohy a zácpy;
  • stagnace obsahu;
  • sklon k trombóze.

Vlastnosti kliniky

Zvláštnost příznaků akutní apendicitidy u těhotných žen závisí na mnoha faktorech, zejména na anatomických vlastnostech:

  1. Posunutí cecum a vermiform procesu:
    • po dobu až 3 měsíců těhotenství je slepé střevo v obvyklé poloze;
    • s obdobím těhotenství 3 až 6 měsíců se ileocekální úhel nachází na úrovni pupku, když leží těhotná žena. Ve stoje - 5 cm pod pupkem;
    • po dobu 6 až 9 měsíců se ileocekální úhel nachází mezi pupkem a hypochondriem.
  2. Stupeň vytěsnění slepého střeva závisí na svalovém tónu přední stěny břicha.
  3. Snížená peritoneální reaktivita.

Klinika

Závažnost symptomů závisí na stupni destruktivního procesu v příloze.

Onemocnění začíná jako u každého s bolestí břicha. Bolest se náhle objeví, je to neustálé řezání. I když je to někdy paroxyzmální, colicky. Bolest může být menší. Lokalizováno v souladu s umístěním slepého střeva: v počátečních stadiích těhotenství - v pravém iliakálním regionu, pak - výše. V posledních fázích bolesti může být lokalizován v pravém hypochondriu nebo mírně pod ním.

Někdy je možné ozářit bolest: v prvních 4,5 měsících - v dolní části břicha a dolní části zad, od 4,5 měsíce - v pravém hypochondriu. Bolest je horší, když leží na pravé straně.

Tělesná teplota stoupá na subfebrilní čísla. Nevolnost a zvracení jsou vzácné. Často ženy těmto příznakům nevěnují pozornost a zapisují je do toxikózy.

Při vyšetření se břicho neúčastní dýchání.

Palpace pozorovala bolest v pravé břiše. Svalová rezistence je stanovena pouze u pacientů s apendicitidou v gestačním věku do 4-5 měsíců. Po svalovém napětí je obtížné rozpoznat, protože se protahuje svaly. Je lepší prozkoumat těhotnou ženu vleže na levé straně. V této poloze je děloha posunuta doleva a pro palpaci je k dispozici ileocekální úhel.

Příznaky charakteristické pro apendicitidu u těhotných žen

Symptom Brendo (1934g.) - výskyt bolesti vpravo s tlakem na levé polovině těhotné dělohy. Někteří autoři však doporučují stlačení pravé poloviny dělohy, zepředu dozadu, protože se domnívají, že tlak na levou polovinu není doprovázen bolestí.

Symptom Taranenko (1973) - zvýšená bolest v poloze na břiše na pravé straně.

Příznak Ivanova (1968) - "Symptom odrážel bolest." Lékař provádí palpaci slepého střeva těhotného (leží na zádech - v první polovině těhotenství, na levé straně - ve druhé). V tomto případě si pacient všimne bolesti v děloze, pupku, nahoru a dolů od něj a v levé iliakální oblasti. K tomu dochází v důsledku reflexního přenosu excitace ze zapáleného slepého střeva do peritoneum, dělohy, mesenterie tenkého střeva.

Symptom Taranenko-Bogdanova (1973) - pokud pacient leží na levé straně - bolest je snížena snížením tlaku dělohy na zapálený dodatek. A v poloze na břiše na pravé straně - bolest se zvyšuje.

Diagnostika

Diagnóza je prováděna na základě stížností pacienta, pozitivních symptomů a objektivního vyšetření. Konzultace s gynekologem a sběr gynekologické historie je povinná.

Diagnóza je potvrzena laboratorními a instrumentálními metodami:

  • kompletní vyšetření krve a moči ukáže leukocytózu;
  • ultrazvukové vyšetření;
  • termografie;
  • laparoskopie je jediná metoda, která umožňuje 100% potvrdit zánět slepého střeva.

Rentgenové vyšetření se nedoporučuje pro těhotné ženy.

Je nesmírně důležité rozlišovat symptomy apendicitidy od možných nemocí projevených během těhotenství: nefropatie, toxikóza, hypertonus dělohy, ohrožený potrat.

Diferenciální diagnóza by měla být prováděna s potratem a pyelitidou. Pro tento účel byla navržena diferenciální studie: pacient s dlaní na zádech bije na patách. V tomto případě je zvýšená bolest více charakteristická pro onemocnění ledvin než apendicitida.

Léčba

Léčba apendicitidy je pouze chirurgická.

Pokud to není jasná diagnóza a zvýšit tón dělohy, operace šití je možná po dobu 2 hodin. Během této doby by mělo být veškeré úsilí zaměřeno na prevenci předčasného porodu. K tomu použijte léky, které uvolňují hladké svaly dělohy - tokolýza.

Chirurgie je možná dvěma způsoby: tradiční a laparoskopickou.

Po dobu až 20 týdnů se řez provádí v typickém místě podél Mac-Burney.

V období 21-32 týdnů se provádí poloprůsečná incize podél kožního záhybu 3 až 4 cm nad hřebenem kyčelního kloubu. Po dobu 32–40 týdnů se provede příčný řez mediální a mírně vzhůru, 4–5 cm pod pravou hypochondrií.

Pooperační rána je vypuštěna. Anestezie - obecně, s použitím svalových relaxancií a mechanické ventilace.

Vyrábí se v přítomnosti speciálního vybavení a kvalifikace chirurgů. Její plus je méně traumatizován, protože není prováděn žádný řez k odstranění procesu.

U akutní apendicitidy u těhotných žen dochází k potratu a úmrtí plodu ve 4-6% případů.

Nejběžnější příčiny jsou:

  • horečka a šíření infekce;
  • psycho-emocionální trauma;
  • zvýšený abdominální tlak;
  • mechanické podráždění;
  • ucpání břišní dutiny;
  • instrumentální poranění dělohy.

Pooperační období

Hrozba ukončení těhotenství se nejčastěji vyskytuje na kachnách 2-3i a 7-8e po operaci.

  • psychoprofylaxe;
  • odstranění nadměrné stimulace z nervového systému;
  • snížení kontraktility a excitability dělohy;
  • prevence škodlivých účinků na tělo zánětu a intoxikace.

Léky předepisují antibiotika penicilin, bromidy, narkotická analgetika, antispasmodika, vitamíny.

Přistýlka musí být nejméně 5 dnů. V pozdějších obdobích - alespoň 7. Na sobě je obvaz. Stehy jsou odstraněny po 10-12 dnech po operaci.

První den po operaci - parenterální výživa. Pak je potravinový režim jako u běžných pacientů.

Při absenci známek ohroženého přerušení a v obecně uspokojivém stavu je pacient propuštěn po 2 týdnech operace.

51. Akutní chirurgická patologie u těhotných žen (apendicitida, pankreatitida, cholecystitis, akutní střevní obstrukce): diagnostika, léčebná taktika. Zánět slepého střeva a těhotenství.

Zánět slepého střeva je zánět slepého střeva slepého střeva. U 0,7 - 1,4% těhotných žen je pozorována akutní apendicitida (Savelyev et al., 1986). Úmrtnost těhotných žen z apendicitidy za posledních 40 let se snížila z 3,9 na 1,1%. Úmrtnost dětí s akutní apendicitidou u matky závisí na závažnosti onemocnění a činí 5 - 7%.

Vývoj akutní a exacerbace chronické apendicitidy během těhotenství je podporován posunem slepého střeva směrem nahoru a ven, spolu s apendixem, od 20. do 21. týdne těhotenství (maximálně do 37. až 38. týdne), což zase vede k ohýbání a protahování to, prasknutí starých adhezí, zhoršené vyprazdňování, stejně jako zhoršení zásobení krve do apendixu. Důležitou roli hraje tendence těhotenství k zácpě, která má za následek stagnaci střevního obsahu a zvýšení virulence střevní mikroflóry. Určitá hodnota patří mezi hormonální změny vedoucí k funkční reorganizaci lymfoidní tkáně.

V první polovině těhotenství je hlavním příznakem akutní apendicitidy bolest, která se objevuje náhle, ale někdy ne tak významná jako mimo těhotenství. Lokalizovaná bolest v epigastrickém regionu nebo v celém břiše (po 3-4 h jsou lokalizovány nad pravou iliakální oblastí). Možné jsou nevolnost, zvracení, horečka do 38 ° C nebo nepřítomnost hypertermie. Pulz se zvyšuje na 100 úderů za minutu nebo více. Neutrofilní leukocytóza se zvyšuje (více než 1210 / l), od druhého dne, kdy se ESR zvyšuje. Během palpace je ochranné napětí břišních svalů slabě vyjádřeno v důsledku přetížení břišní stěny a umístění apendixu za dělohou. Příznaky peritoneálního podráždění v prvním trimestru těhotenství jsou snadno stanoveny:

a) příznak Rovzingu - zvýšená bolest v slepém střevě s tlakem v levé iliakální oblasti (ne vždy pozitivní).

b) Sitkovský příznak - zvýšená bolest v poloze pacienta na levé straně (ne vždy pozitivní).

c) příznak Bartholomew-Michelson - zvýšená bolest při palpaci v poloze pacienta na pravé straně, kdy je slepý střevo potlačeno dělohou, a nikoliv vlevo, jako u netěhotných.

d) Shchetkin-Blumbergův příznak - prudký nárůst bolesti břicha s rychlým odstraněním palpační ruky z přední stěny břicha po stisknutí.

Později není klinický obraz akutní apendicitidy jednoznačně vyjádřen (symptomy peritoneálního podráždění jsou rozmazané, protože slepý střevo nemá úzký kontakt s parietálním peritoneem, který je vytěsněn posteriorně a vyšší než těhotná děloha).

V první polovině těhotenství akutní apendicitida musí být odlišena od časné toxikózy, renální koliky, pyelonefritidy, cholecystitidy, pankreatitidy, akutní gastritidy, mimoděložního těhotenství, pneumonie a torze nohou vaječníkové cysty. Chcete-li to provést, určit příznak Pasternack (negativní pro zápal slepého střeva), moč (by neměla obsahovat patologické prvky), výkaly, poslouchat plíce (v pochybných případech, provést roentgenoskopii), ujistěte se, že zkoumat těhotné bimanual, produkovat chromocytoscopy (s renální koliky, indigo karmín není uvolněn z obturator ureter), produkovat ultrazvuk, aby se zabránilo torzi nohou vaječníků formace, mimoděložní těhotenství.

Ve druhé polovině těhotenství, když je apendix vysoký, apendicitida je zvláště obtížně odlišitelná od

a) pravostranná pyelonefritida. Pyelonefritida začíná zimnicí, zvracením, horečkou, pak bolestí; apendicitida vždy začíná bolestí, pak se zvyšuje tělesná teplota a objeví se zvracení. Maximální bolest při pyelonefritidě u těhotných žen je detekována palpací blíže bederní oblasti. Palpace by měla být prováděna v poloze pacienta na levé straně; v tomto případě, vzhledem k určitému posunu dělohy doleva, je možné podrobněji prozkoumat oblast procesu vermiform a pravou ledvinu. Analýza moči pomáhá objasnit diagnózu akutní pyelonefritidy. Pokud přetrvávají pochybnosti, je lepší operovat u pacienta než provádět konzervativní léčbu s rizikem apendikulární peritonitidy.

b) cholecystitis. Správně diagnostikovat nemoc může (zpravidla) během laparotomie nebo laparoskopie.

Léčba akutní apendicitidy. Diagnóza zápalu slepého střeva slouží jako indikace k povinné operaci bez ohledu na délku těhotenství. Operace je také ukázána na obrázku subvenčního záchvatu apendicitidy, protože během těhotenství na pozadí pozměněného imunologického stavu se významně zvyšuje pravděpodobnost vývoje destruktivního procesu. Není-li klinický obraz dostatečně jasný, je možné provést dynamické pozorování nejvýše 3 hodiny Pokud je diagnóza potvrzena nebo ji nelze vyloučit, je indikována operace.

1. Chirurgická léčba v první polovině těhotenství. Appendektomická technika se neliší od techniky mimo těhotenství. Rána se pevně sešívá. Jakákoli komplikace apendicitidy (periapendikulární absces, infiltrace apendikulárních buněk, peritonitida jakékoliv prevalence) je indikací pro drenáž dutiny břišní, následovaná aktivní aspirací a zavedením antibiotik do břišní dutiny. Následné množství léčby je určeno prevalencí procesu. Na žádost ženy se potrat provádí 2-3 týdny po apendektomii v první polovině těhotenství.

2. Chirurgická léčba v druhé polovině těhotenství. Přístup:

a) mírně vyšší než sekce Mac-Berney-Volkovich-Dyakonov.

b) prodloužený řez Mac-Bervey-Volkovich-Dyakonov se zářezem okraje pochvy pravého svalu.

c) nižší medián laparotomie - metoda volby.

V pooperačním období je nutná léčba, která zabrání potratu. Pokud operace a pooperační období uplynuly bez komplikací a nebyly zjištěny žádné známky potratu, pak se žena nechala vstát po dobu 4-5 dnů.

Léčba komplikací akutní apendicitidy:

1. v přítomnosti difuzní hnisavé peritonitidy, během celodenního nebo krátkodobého těhotenství (36-40 týdnů), se provádí extraperitoneální císařský řez se zachováním dělohy. Poté se po šití dělohy provede apendektomie a léčí se peritonitida.

2. když je difuzní hnisavá peritonitida způsobená flegmonózní nebo gangrenózní apendicitidou, je porod proveden císařským řezem, následován amputací nebo extirpací dělohy, břišní dutina je vypuštěna a poté léčena na peritonitidu.

Taktika v případě akutní apendicitidy při porodu. Taktika pro apendicitidu při porodu závisí na průběhu porodu a na klinické formě akutní apendicitidy

1. Pokud porod probíhá normálně v klinickém obraze katarální nebo flegmonózní apendicitidy, je nutné podporovat rychlé přirozené porod a pak provést apendektomii.

2. Pokud je na pozadí normálního průběhu práce klinický obraz gangrenózní nebo perforativní apendicitidy, musí být současně proveden císařský řez a apendektomie.

S vývojem klinického obrazu akutní apendicitidy v poporodním období se provádí typická apendektomie a následná léčba.

Vlastnosti diagnózy a léčby apendicitidy u těhotné ženy - je možné operaci?

Během těhotenství může těhotná žena pociťovat bolest břicha, kterou budou budoucí maminky vždy spojovat se svým stavem. Bolest je často způsobena různými nepatologickými stavy během těhotenství, ale někdy se bolest břicha u těhotných žen vyskytuje z úplně jiných důvodů, například během vývoje apendicitidy.

Co je to zánět slepého střeva a proč se často vyskytuje během těhotenství?

Zánět slepého střeva není vždy považován za vážné onemocnění, ale během těhotenství se může stát velmi nebezpečným, je důležité o něm vědět. Zánět slepého střeva se nazývá apendicitida a v chirurgické praxi je tento zánět nejčastější ze všech patologických stavů orgánů břišní dutiny.

Malá anatomie

V oblasti slepého střeva má proces ve tvaru šneku, který se nazývá slepý konec, zakončený slepým koncem na jedné straně. Na druhé straně se vrhl do slepého střeva ve zdi. Uvnitř apendixu je dutina, která může být uvnitř naplněna hlenem nebo střevním obsahem.

Příloha je obvykle umístěna v pravém dolním břiše, ale někdy je zde jiné místo. Může sestupovat do pánevní oblasti nebo silně stoupat, pohybovat se pod játry. Proto je včasná diagnostika apendicitidy s takovým atypickým umístěním velmi obtížná.

Lékaři ne zcela objasnili přesné důvody častého výskytu apendicitidy u těhotných žen, ale některé hypotézy jejího výskytu jsou vyjádřeny:

  • Za prvé se má za to, že lumen apendixu, který se otevírá do slepého střeva, je blokován. To může nastat v důsledku fekálních kamenů - coprolites, které mohou narušit průtok krve v procesu, což vede k tvorbě edému s aktivním zánětem.
  • Zadruhé, s nárůstem z hlediska gestace roste děloha ženy, která vytlačuje část střeva a také přílohu. To narušuje krevní oběh jeho zdí a nakonec vede k zánětu.

Jak jsou různé typy apendicitidy?

Rozvoj akutní apendicitidy lze připsat jednoduché apendicitidě (katarální) nebo komplikovaným destruktivním variantám:

  • Flegmonous.
  • Gangrenous.
  • V extrémních případech děrované pohledy.

Pokud apendicitida nemohla být včas rozpoznána a nebyla léčena, lze říci, že výše uvedené stupně představují jeden proces.

Aby se apendicitida vyvinula v jedné nebo druhé formě, musí zánětlivý proces postupovat - a musí uplynout určitý čas:

  1. Zánětlivý proces na pozadí katarální apendicitidy se může vyvíjet asi za 6-12 hodin, v jeho sliznici dochází ke změnám v apendixu.
  2. Flegmonózní forma apendicitidy se vyvíjí asi 12-24 hodin, s ní se mění sliznice, vrstva ležící pod sliznicí slepého střeva, a dokonce i částečně její svaly mohou být ovlivněny.
  3. Gangrenózní apendicitida se objevuje v průměru za 1-2 dny, se všemi stěnami procesu a jeho svalovou vrstvou.
  4. Po 1-2 dnech dochází k perforaci stěn slepého střeva v důsledku zánětu a hnisání. Tímto otvorem proudí obsah střeva do břišní dutiny, takže se může vyvinout peritonitida.

Klinika apendicitidy

Jaká forma onemocnění se vyvíjí u apendicitidy, jaké změny se v ní vyskytují, kde je lokalizována v břišní dutině - záleží na tom, jak bude apendix vykazovat zánět.

Video: Žijte skvěle! - Jak se vyvíjí akutní apendicitida

Pokud je zánětlivý proces lokalizován pouze v procesu a zánět neovlivňuje peritoneum, pak jeho projev nezávisí na lokalizaci apendicitidy. V této formě se často vyskytuje bolest břicha, často začínající pod žebry, v epigastriu - ale s následným přesunem do pravého dolního břicha. S takovými bolestmi se může objevit nevolnost a zvracení, které pacientovi nepřinesou úlevu.

Bolesti břicha mohou být různé v síle - mohou být mírné, tolerovatelné, objevují se na pravé straně, nebo poměrně silné - a projevují se v jiných odděleních.

Specifičnost bolesti při apendicitidě u těhotných žen a rysy onemocnění

Při pohledu z dělohy, která roste s nárůstem trvání těhotenství, není bolest v břiše pacienta okamžitě zřejmá. Mohou se objevit nad umístěním samotného dělohy nebo lokalizovat na pravé straně pasu.

  • Pokud je těhotná žena leží na pravé straně, pak dělohy tlačí na zanícené oblasti - to zvyšuje bolest.
  • Pokud nebyla přijata nezbytná opatření a zánět se dále vyvíjí, bolest se může projevit v oblasti ilium na pravé straně křídla, v dolní části břicha, v pravém hypochondriu. Záleží na místě, kde děloha přemístí slepý střevo se zvýšením trvání těhotenství.

Vlastnosti těhotenství slepého střeva

Protože těhotné ženy trpí toxemií, je mnohem obtížnější identifikovat jejich apendicitidu. Těhotné ženy nemusí pociťovat peritoneální podráždění, které se projevuje bolestí, když lékař odstraní stisk ruky na břišní stěně.

Může existovat i jiná vlastnost, která se vyznačuje umístěním procesu na atypickém místě:

  1. Pokud je slepý střevo vysoko v játrech, jeho projevy budou podobné příznakům gastritidy: objeví se nevolnost se zvracením a bolestí v oblasti žaludku.
  2. Pokud je umístění procesu v pánevní oblasti v blízkosti močového měchýře, pak jsou bolesti, které se vzdávají nohy nebo perineum se zhoršeným močením, simulující cystitidu.

Možné komplikace apendicitidy během těhotenství - jak nebezpečná je nemoc?

Zánět slepého střeva je proces zánětu, takže ohrožuje plod, zejména ve druhém trimestru těhotenství. Velmi často se vyskytují komplikace, vedoucí pozice je hrozba potratu, infekčních komplikací, ke kterým dochází po operaci nebo obstrukci střeva.

Méně často dochází k placentární exfoliaci nebo zánětu membrán, který se nazývá chorioamnionitida, což může vést ke smrti dítěte.

Infekce a komplikace se často vyskytují bezprostředně po operaci, v prvním týdnu, takže těhotným ženám se kromě antibiotik užívaných po operaci předepisuje také kurz speciálních porodnických léků (tokolytika).

Jak diagnostikovat apendicitidu u těhotné ženy - příznaky apendicitidy během těhotenství

Za účelem diagnostikování apendicitidy u těhotné ženy je vyšetřena a podrobně zkoumána, zda má žena často bolesti, když chodí, nebo když lékař sonduje břicho. Často se může zvýšit tělesná teplota.

Pokud během zánětu zánět ovlivní pobřišnice, pak se v břiše může objevit ricochetová bolest. Jsou lokalizovány v různých částech, když lékař tlačí na žaludek, ale zpočátku bolest není silná, dramaticky se zvyšuje, pokud si odstraníte ruku - ale pak to okamžitě ustupuje.

Je možné detekovat přítomnost zánětu změnou krevního testu - leukocytózy, ale v počátečních stadiích se může mírně měnit krevní test.

Kromě rutinního vyšetření a odběru krve pro detekci apendicitidy lze použít i ultrazvuk. Ultrazvukové vyšetření může pomoci rozpoznat zapálený slepý střevo nebo absces, ale vzhledem ke zvětšené děloze není vždy viditelné.

V ojedinělých případech, kdy nemohou správně diagnostikovat, se uchylují k laparoskopii - chirurgické manipulaci, kdy se provádějí mikrořezy, a do břišní dutiny se vkládá tenká trubička. Na konci zkumavky je optika, pomocí které jsou všechny orgány vyšetřeny v žaludku a přítomnost apendicitidy je určena 100%.

Pokud je zjištěna apendicitida, a když je taková příležitost - je okamžitě odstraněna pomocí stejných nástrojů. Obvykle se při laparoskopii používá celková anestezie - nebo epidurální anestézie, kdy se anestetika podávají v oblasti míchy a kořenů.

Pouze použitím laparoskopie můžete dosáhnout přesného výsledku. To je důvod, proč je-li těhotná žena podezřelá z apendicitidy, je pozorována dvě hodiny. A pokud podezření nezmizí, operaci provedou.

Jak je léčena apendicitida během těhotenství - je možné, aby těhotná žena podstoupila operaci pro apendicitidu?

Jediný způsob, jak léčit zápal slepého střeva, je pouze jeho odstranění. U těhotných žen používejte stejnou metodu - laparoskopii nebo otevřený zákrok. Ještě před chirurgickým zákrokem je ženě podávána antibiotická léčba, která pomáhá minimalizovat výskyt pooperačních komplikací a nemocí.

Během těhotenství se provádějí nejškodlivější operace - proto, pokud je to možné, pak se používá laparoskopie, protože pacient ji snáší snáze, je zde méně komplikací a to je velmi důležité během těhotenství.

Je také možné provádět epidurální anestézii během takové operace, proto je méně poranění dítěte.

Když je proces umístěn v nepohodlném místě, nebo klinika nemá potřebné vybavení, je doplněk odstraněn, jako obvykle, provedením klasické operace. Řez se provádí na přední stěně břicha na různých úrovních - záleží na délce těhotenství.

V pooperačním období: obnovení těhotné po odstranění apendicitidy

Sledování těhotné po operaci je obtížné. Chirurg by měl v situaci pozorovat ženy, které mají s nimi rozsáhlé zkušenosti, být schopen zapojit se do konzultací porodník-gynekologové.

K prevenci a léčbě možných komplikací je nutné vzhledem k růstu břicha. Po operaci na žaludku, okamžitě a opatrně, aby nedošlo k komplikacím od ženy, dali chlad a váhu.

  1. Režim těhotenství je třeba upravit velmi pomalu, postupně ho rozšiřovat.
  2. Je nutné pečlivě zvolit prostředky, které normalizují proces trávení.
  3. Mohou být použity fyzioterapeutické techniky, které zlepšují funkci střev a pomáhají udržovat těhotenství.
  4. Nezapomeňte vybrat antibiotika, která nemají negativní dopad na dítě.

V léčbě speciálních metod se používají předepsané léky se sedativním účinkem. Pokud se zvýší děložní tonus nebo se objeví známky jeho redukce, jsou předepsány injekce nebo čípky s papaverinem, magnézií, elektroforézou s vitaminem B1.

Zvláštní podmínky pro těhotné ženy s apendicitidou

Po propuštění těhotné ženy z nemocnice je umístěna na zvláštní účet v rizikové skupině z důvodu výskytu předčasného porodu. Takové ženy pořádají speciální akce na záchranu těhotenství a že se dítě narodilo včas.

Plod u těchto těhotných žen je pozorován podle speciálních protokolů, specifický postoj k němu je, jako kdyby trpěl intrauterinní infekcí. Zejména pečlivě sledujte jeho vývoj a stav, často kontrolujte, dopplerometrii, ultrazvukové studie, sledujte hormonální úroveň, CTG hodnotí stav plodu.

Pokud výsledky průzkumu vykazují známky hypoxie nebo placentární insuficience, pak je doporučena léčba v nemocnici.

Je-li po operaci malá doba, méně než 3–4 dny před dodáním, musí být věnována zvláštní pozornost. Aby se zabránilo šíření švů v místě řezu, je břicho pevně ovázané, žena je anestetizována pomocí epidurální anestézie.

Během porodu jsou prováděna preventivní opatření k prevenci hypoxie plodu a snížení jejího utrpení.

Za účelem urychlení narození kojence se v druhé patrimoniální době provádí epiziotomie. Perineum je vyříznuto tak, že pokusy nezvyšují intraabdominální tlak, protože to má negativní vliv na švy po nedávné operaci.

Období po porodu obvykle uplyne, stejně jako u ženy bez operace. Vzhledem k nebezpečí infekce může být navíc předepsán průběh antibiotik.

Gynekologové předepírají manželku doma z nemocnice, koordinují propuštění s chirurgy, když nejsou žádné známky komplikací a infekcí, a po vzniku bohatých stehů.

Pokud po operaci dostatek času uplyne před nástupem porodu, žena v porodu vyžaduje zvláštní pozornost. Těhotné ženy mohou mít adheze v oblasti sutury, komplikace spojené s porodem a abnormální porod v důsledku porodu a po krvácení.