Léčba dysfunkce žlučových cest u dětí

Funkční onemocnění žlučových cest - komplex klinických symptomů způsobených motoricko-tonickou dysfunkcí žlučníku, svěračů žlučových cest, projevujících se porušením odtoku žluči v PDC, doprovázeným výskytem bolesti v pravé hypochondriu.

Relevance.

Dysfunkční poruchy žlučových cest jsou nejčastějšími poruchami systému vylučování žlučových cest (70%), které často významně zhoršují kvalitu života pacientů. Nízko symptomatický dlouhodobý průběh onemocnění často vede k pozdní diagnóze, kdy je účinná pouze chirurgická léčba, stejně jako organické poškození slinivky břišní, žlučníku, dvanáctníku, žaludku a střev. Častější u žen.

Klasifikace.

Funkční poruchy žlučového ústrojí (žlučníku a svěrače Oddiho) podle III Římského konsensu jsou klasifikovány jako:

funkční poruchy žlučníku (hypokinetický nebo hyperkinetický typ);

funkční biliární sfinkter Oddiho porucha,

funkční pankreatický sfinkter Oddiho porucha.

Etiologie a patogeneze.

Přiřaďte primární a sekundární příčiny porušení vyprazdňování žlučníku.

Primární příčiny (10-15%):

  • genetická predispozice;
  • patologie buněk hladkého svalstva žlučníku;
  • snížená citlivost na neurohormonální stimuly;
  • diskoordinace žlučníku a cystického kanálu;
  • zvýšená odolnost vůči cystickému kanálu.

Sekundární (více než 80%):

  • chronické onemocnění jater;
  • JCB, cholecystektomie;
  • hormonální onemocnění a stavy - diabetes, těhotenství, terapie somatostatinem;
  • pooperační stavy - resekce žaludku, střev, uložení anastomóz, vagotomie;
  • zánětlivá onemocnění břišních orgánů (viscero-viscerální reflexy);
  • virové infekce.

Vedoucí úloha ve vývoji dysfunkčních poruch žlučových cest patří k psycho-emocionálním přetížením a stresovým situacím. Dysfunkce žlučníku a svěrače Oddiho mohou být projevy obecné neurózy.

Poruchy průchod žluči do dvanáctníku výsledky v poruchách trávení v lumen střeva, vývoj duodenálního hypertenze a duodeno žaludeční varu pod zpětným chladičem, mikrobiální kontaminace tenkého střeva, předčasné bakteriální dekonjugaci žlučových kyselin, které je doprovázeno stimulací sekrecí vody a ztráty tekutin a elektrolytů, střevní poškození sliznice, zhoršená hydrolýza a absorpce složek potravin, sekundární léze pankreatu, způsobená obtížností jeho odtoku. to

Klinický obraz.

V souladu s římskými kritérii si můžete vybrat několik společných rysů pro funkční poruchy bez ohledu na úroveň léze:

  • doba trvání hlavních symptomů musí být nejméně 3 měsíce v posledním roce;
  • nedostatek organické patologie;
  • vícenásobná povaha stížností (nejen poruch hepatobiliárního systému) ve všeobecně dobrém stavu a příznivém průběhu nemoci bez znatelné progrese;
  • zapojení psycho-emočních faktorů poruch neurohumorální regulace při tvorbě hlavních symptomů a v důsledku toho vysoké frekvence psychoneurotických odchylek (úzkost a strach, deprese, hysterické reakce, obsedantní stavy).

Existují také skupiny symptomů, které tvoří odpovídající syndromy.

Bolestový syndrom

(opakující se záchvaty bolesti po dobu až 30 minut nebo více v epigastriu a pravém hypochondriu vyzařujícím do pravé lopatky - s typem bije-ary; v levém hypochondriu vyzařujícím do zad - s pankreatickým typem. Bolest po jídle, často uprostřed noci. Bolest se nesníží po stolici, brát antacida, měnit pozici těla.

Dyspeptický syndrom

- biliární dyspepsie: hořká chuť v ústech, svědění vzduchu, pocit rychlé sytosti, těžkosti a bolesti v epigastriu, nevolnost a občasné zvracení, přinášející úlevu;

- střevní dyspepsie: nestabilní stolice (bezbolestný průjem, střídající se zácpou, s nepohodlím v dutině břišní).

Cholestatický syndrom

(zvýšená aktivita alkalické fosfatázy, přímý bilirubin v době spojené se dvěma epizodami bolesti - s funkční biliární poruchou Oddiho svěrače).

Asteno vegetativní syndrom

(podrážděnost, zvýšená únava, bolest hlavy, nadměrné pocení).

Diagnostické metody

1) Klinická metoda s hodnocením subjektivních a objektivních znaků.

2) Laboratorní metody (ALT, AST, GGTP - s poruchami žlučových cest; amyláza - s pankreatickou poruchou - zvýšení 2krát - ne později než

Porucha žlučových cest

Dysfunkce žlučových cest - je patologický proces spojený se zhoršeným tokem koordinovaných motorických procesů svalových tkání žlučníku a žlučovodů. Nejčastěji se to děje na pozadí poruchy svěrače, když nevylučuje žluči z jater do dvanáctníku.

Taková patologie může být vrozená a získaná, proto se její příčiny poněkud liší. V každém případě však jeho vývoj bude spojen s průběhem dalších onemocnění.

Klinický obraz tohoto onemocnění je nespecifický a zahrnuje bolest v pravém hypochondriu, nadměrném pocení, únavě, nevolnosti a rozrušené stolici.

Správná diagnóza se provádí na základě výsledků laboratorního a instrumentálního vyšetření těla. Kromě toho se berou v úvahu informace získané lékařem během počáteční diagnózy.

Konzervativní terapeutické techniky jsou používány k normalizaci fungování, včetně: léků a souladu s šetřící dietou.

V mezinárodní klasifikaci nemocí desáté revize je takovému onemocnění přiřazen samostatný kód - kód ICD-10: К82.8.

Etiologie

Přesné důvody, proč se dysfunkce žlučových cest vyvíjí, zůstávají neznámé. Je třeba poznamenat, že tato patologie je diagnostikována především u dětí, její vývoj však může probíhat v naprosto každém věku. Chlapci a dívky jsou stejně postiženi tímto onemocněním. To však nevylučuje možnost jejího výskytu u osob jiných věkových kategorií.

Nejpravděpodobnějšími predispozičními faktory jsou:

  • komplikovaný průběh těhotenství nebo porodu;
  • prodloužené umělé krmení;
  • pozdní zavedení doplňkových potravin;
  • špatná výživa starších dětí;
  • přítomnost podobného onemocnění u jednoho z blízkých příbuzných;
  • časná infekční onemocnění, jako je virová hepatitida, parazitární infekce nebo infekce červy;
  • přítomnost chronických gastrointestinálních onemocnění, jako je peptický vřed, gastritida nebo duodenitida;
  • přítomnost patologických procesů alergické povahy v anamnéze - atopická forma dermatitidy a individuální intolerance určitého potravinového produktu;
  • patologií endokrinního nebo nervového systému;
  • průběh zánětlivého onemocnění jater;
  • dysfunkci Oddiho svěrače;
  • předchozí operace na játrech;
  • hormonální nerovnováha;
  • hypotenze žlučníku;
  • snížení tlaku v žlučníku a duktálním systému;
  • problémy se syntézou žluče;
  • resekce žaludku.

Primární forma onemocnění může způsobit:

  • atresie nebo hypoplazie žlučníku;
  • tvorba cystického novotvaru v žlučníku;
  • vrozená fibróza, která často vede k malformacím sfinkterového aparátu;
  • segmentová expanze žlučových cest;
  • vrozené vady žlučníku - zdvojení tohoto orgánu, jeho pevné nadbytky, agenesie a zúžení, divertikuly a hyperplazie.

Pravděpodobnost vlivu navíc není vyloučena:

  • chronická cholecystitis a cholangitis;
  • strukturální poškození pankreatu;
  • maligní a benigní tumory s lokalizací v žlučovém traktu nebo slinivce břišní;
  • gastroduodenální onemocnění;
  • chronické psycho-emocionální poruchy.

Všechny výše uvedené etiologické faktory vedou ke skutečnosti, že je narušena funkce svěrače, který neodvádí žluči z jater do dvanáctníku.

Z tohoto důvodu jsou vytvořeny následující porušení:

  • inhibice funkce střevního motoru;
  • snížená absorpce vitamínů, vápníku a dalších živin;
  • snížení hladiny fibrinogenu a hemoglobinu;
  • rozvoj takové poruchy jako funkční dyspepsie;
  • tvorba vředů, cirhóza a problémy v práci pohlavních žláz;
  • zvýšené riziko osteoporózy.

Bez ohledu na etiologický faktor dochází k dočasnému nebo trvalému narušení inervace žlučových cest a žlučníku.

Klasifikace

Na základě doby vzniku je dysfunkce žlučových cest rozdělena na:

  • primární - nachází se pouze v 10-15% případů;
  • sekundární - frekvence diagnózy dosahuje 90%.

V závislosti na lokalitě se tento patologický proces může objevit v:

V závislosti na funkčních vlastnostech onemocnění se může tento typ vyskytnout:

  • Snížená funkce nebo hypofunkce - je charakterizována výskytem tupé bolesti, tlaku a šíření v oblasti pod pravými žebry. Při změně polohy těla se může zvýšit bolestivost, protože to mění tlak v dutině břišní.
  • Zvýšená funkce nebo hyperfunkce - je charakterizována výskytem bodných bolestí, které často vyzařují dozadu nebo se šíří po břiše.

Symptomatologie

Dysfunkce žlučového traktu u dětí nemá žádné specifické příznaky, které by naznačovaly výskyt právě takového onemocnění. Závažnost klinických projevů se může mírně lišit v závislosti na věkové skupině dítěte.

Hlavní vnější znaky se považují za:

  • Snížená chuť k jídlu a úplná nechuť k některým jídlům nebo pokrmům.
  • Bolest v horní části břicha. Bolest se může zvýšit hlubokým dechem, fyzickou námahou, špatnou dietou a důsledky stresových situací. Syndrom bolesti často děsí děti v noci.
  • Ozařování bolesti v dolní části zad, břiše nebo lopatky.
  • Nevolnost a opakované zvracení - často se tyto příznaky vyskytují po jídle mastných nebo kořeněných jídel.
  • Porucha stolice - stížnosti na průjem se vyskytují častěji než zácpa.
  • Porucha spánku
  • Zvýšené pocení.
  • Snížený výkon.
  • Capriciousness a vzrušivost.
  • Podrážděnost a zvýšená únava.
  • Nadýmání.
  • Hořká chuť v ústech.
  • Zvýšená tepová frekvence.
  • Bolesti hlavy.

Výskyt jednoho nebo více z výše uvedených příznaků je důvodem pro okamžitou lékařskou pomoc. V opačném případě se zvyšuje pravděpodobnost komplikací, včetně funkční dyspepsie.

Diagnostika

Správnou diagnózu lze provést až po komplexním vyšetření těla.

První fáze diagnózy tedy zahrnuje manipulace prováděné přímo gastroenterologem:

  • analýza rodinné historie - zjištění přítomnosti podobné poruchy u blízkých příbuzných;
  • seznámení s historií nemoci - nalezení nejtypičtějšího patologického etiologického faktoru;
  • sběr a studium historie života - lékař potřebuje informace o pacientově stravě;
  • důkladné fyzikální vyšetření zahrnující provedení hluboké palpace a perkuse přední stěny břicha;
  • podrobný průzkum pacienta nebo jeho rodičů - zjistit, kdy se poprvé objevily klinické příznaky as jakou silou jsou vyjádřeny.

Jsou zde uvedeny laboratorní studie:

  • obecná klinická analýza krve a moči;
  • krevní biochemie;
  • jaterní testy;
  • PCR testy.

Mezi instrumentálními postupy, které nesou největší diagnostickou hodnotu, stojí za to zdůraznit:

  • ERCP;
  • EKG;
  • FGDS;
  • abdominální ultrasonografie;
  • duodenální intubace;
  • radiografie s kontrastním činidlem nebo bez něj;
  • CT a MRI.

Teprve poté bude sestavena individuální terapeutická taktika pro každého pacienta.

Léčba

Chcete-li se zbavit této choroby, stačí použít konzervativní terapeutické techniky, včetně:

  • léky;
  • fyzioterapie;
  • dodržování šetrné výživy;
  • lidová medicína.

Léčba kombinuje léky, jako jsou:

  • choleretic;
  • cholekinetika;
  • choleretické látky;
  • vitamínové a minerální komplexy;
  • antispasmodika a jiná léčiva zaměřená na zastavení symptomů.

Pokud jde o fyzioterapeutické procedury, zahrnují:

  • efekt magnetického pole;
  • mikrovlnná terapie;
  • UHF

Použití léků alternativního léku je indikováno pouze po předchozí konzultaci se svým lékařem.

Doma připravte léčivé vývary a infuze na základě:

  • květy nesmrtel;
  • kukuřičné stigmy;
  • máta peprná;
  • šípky;
  • petržel

Není to poslední místo v terapii, která je přijímána dietou, která má svá vlastní pravidla:

  • častá a zlomková konzumace potravin;
  • úvod do stravy rostlinných olejů;
  • obohacování jídel vlákny rostlinného původu (obsažené v čerstvém ovoci a zelenině);
  • úplné odstranění mastných a kořeněných potravin, stejně jako koření a sycených nápojů.

Kompletní seznam nutričních doporučení podává pouze gastroenterolog.

Možné komplikace

Pokud symptomy dysfunkce žlučových cest zůstanou bez povšimnutí, nebo pokud není vůbec léčena, pak komplikace, jako jsou:

Prevence a prognóza

Vzhledem k tomu, že přesné důvody vzniku takové choroby nejsou v současné době známy, neexistují žádná specifická preventivní opatření.

Nicméně existují doporučení, která pomohou významně snížit pravděpodobnost popsané choroby:

  • zdravé a výživné potraviny;
  • včasné zavedení doplňkových potravin;
  • posílení imunitního systému;
  • vyhýbání se stresovým situacím;
  • včasná detekce a léčba těch patologií, které mohou vést k takové poruše;
  • pravidelné návštěvy pediatra a v případě potřeby i dalších specialistů na děti.

V drtivé většině případů je prognóza onemocnění příznivá - nemoc dobře reaguje na léčbu a výše uvedené komplikace jsou poměrně vzácné. Navíc, někdy dysfunkce žlučových cest může nezávisle projít, když dítě vyrůstá. To však neznamená, že by rodiče měli takové porušení ignorovat.

Vnitřní nemoci / pro studenty medicíny / Přednášky / VYBRANÉ přednášky (c) Matice. Neo / BILIARY TRACT CHOROBY

Doktor lékařských věd, profesor G.S. Červenec

BILIÁLNÍ NÁRAZOVÉ CHOROBY

Nemoci žlučníku a žlučového traktu se vyskytují v průmyslově vyspělých zemích velmi často a zaujímají první místo ve struktuře chorob trávicích orgánů. Jen zřídka probíhají v izolaci, další patologické orgány jsou zapojeny do patologického procesu, což zvyšuje klinický a prognostický význam této patologie.

Mezi onemocnění žlučového systému patří:

převážně funkční - dyskineze;

zánětlivá - cholecystitis a cholangitis;

metabolická - cholelitiáza (ICD);

parazitární - giardiasis, opisthorchiasis atd.;

anomálie vývoje - nepřítomnost žlučníku, jeho rozštěpení, zúžení, divertikul, hypo-a aplazie žlučových cest, atd.

Anatomie a fyziologie žlučových cest. Žlučové kanály sousedící s hepatocyty jsou odváděny do mezibuněčné tkáně a poté do septálních žlučových kanálků tvořících intrahepatické žlučovody. Pravé a levé jaterní kanály se spojují v bráně jater do společného jaterního kanálu, který je spojen s cystickým kanálem a tvoří společný žlučovod. Vstupuje do duodena přes hlavu pankreatu.

Žlučový systém má komplexní systém svěračů, který zajišťuje jednosměrný tok žluči ze žlučníku přes choledochus do střevního lumen a zabraňuje refluxu obsahu dvanáctníku do žlučového traktu. To zahrnuje Lutkens sfinkter lokalizovaný u křižovatky krku žlučníku do cystického kanálu; Myritstsi sfinkter - nad soutokem jaterních a cystických kanálů; Oddiho svěrač - v distálním společném žlučovodu.

V inter-digestivním období se žlučník rytmicky stahuje s frekvencí 2 až 6 krát za minutu. Po jídle se zvýší tón jeho svalů a nitrožilní tlak, což má za následek kontrakci žlučníku. Současně se svěrači Lutkens a Oddi uvolňují a žluč vstupuje do dvanácterníku.

Taková komplexní vícesměrná změna tónu hladkých svalů žlučníku a jeho svěracího aparátu v procesu trávení a inter-trávicího období je zajištěna nervovými a humorálními mechanismy. Nervy vagus stimuluje vyprazdňování žlučníku a stimulace sympatického nervu stimuluje jeho relaxaci. Redukce žlučníku a samotný proces tvorby žluči je stimulován cholecystokininem. Glukagon, sekretin, motilin, histamin, vasointestinální peptid se také podílejí na regulaci vylučování žluči, kontrolují tlakový gradient mezi společným žlučovodem a dvanácterníkem a kontrakcí Oddiho svěrače.

Žluč je isoosmotický roztok elektrolytu, který se tvoří v jaterních buňkách a tvoří se úplně, jak primární žluč prochází žlučovými kapilárami a extrahepatickými žlučovými cestami. Je to jak tajemství, tak vylučování, protože s ním se z těla vylučuje řada látek endogenního a exogenního původu. Obsahuje proteiny, lipidy, sacharidy, vitamíny, minerální soli a stopové prvky. Mezi žlučovými proteiny převládají globuliny, fosfolipidy (lecitin), cholesterol a jeho estery, v lipidovém spektru dominují neutrální tuky a mastné kyseliny. Pokud jde o obsah elektrolytu, žluč přiblíží plazmu. Žluč obsahuje značné množství fosforu, hořčíku, jodu, železa a mědi. Součástí žluči je také konjugovaný bilirubin a žlučové kyseliny, cholové, deoxycholové, lithocholové, ursodeoxycholové a sulfolitocholové kyseliny.

Žlučové kyseliny, fosfolipidy, cholesterol, bilirubin a protein tvoří lipoproteinový komplex, který zajišťuje stabilitu koloidní žluči.

Fyziologický význam žluče:

neutralizuje kyselinu chlorovodíkovou a pepsin;

aktivuje střevní a pankreatické enzymy;

fixuje enzymy na klky tenkého střeva;

podílí se na absorpci vitamínů rozpustných v tucích - A, D, E, K;

stimuluje peristaltiku a intestinální tón;

inhibuje reprodukci hnilobné mikroflóry ve střevě;

stimuluje cholerázu v játrech;

vylučuje léčivé, toxické látky atd.

Žlučové kyseliny syntetizované hepatocytem se účastní lidského těla v tzv. Enterohepatické (enterohepatické) cirkulaci. Současně se žlučové kyseliny z hepatocytů podél systému žlučovodů dostanou do dvanácterníku, kde se účastní procesů metabolismu a vstřebávání tuků. Většina žlučových kyselin se vstřebává převážně v distálním tenkém střevě do krve a přes portální žilní systém se zavádí do jater, ze kterého se reabsorbuje hepatocyty a znovu se uvolňuje do žluče. Dále se opakuje cyklus enterohepatické cirkulace. V těle zdravého člověka se tento oběh opakuje 2-6 krát denně v závislosti na rytmu výživy. Vylučování žlučových kyselin fekální hmotou je 10-15%.

Metody studia stavu žlučového systému. V diagnóze nemocí žlučových cest nemá malý význam detail stížností, anamnestické informace, stejně jako údaje z objektivní studie pacientů. Pro objektivizaci klinických dat v praxi je studována řada palpačních a perkusních jevů:

Murphyho symptomem je zvýšená bolest v pravém hypochondriu, když tlačí na přední břišní stěnu v projekci žlučníku během hlubokého dechu s taženým břichem; pacient přeruší dech v důsledku zvýšené bolesti;

Kera symptom - výskyt nebo zesílení bolesti při inhalaci při palpaci v místě žlučníku;

Lepenovým příznakem je bolest při poklepání na měkké tkáně pravého hypochondria;

Ortnerův příznak - bolest při poklepání na okraj pobřežního oblouku;

Boas příznaky - bolest při stisknutí prstem vpravo od 8-10 hrudních obratlů;

příznak Georgievského-Mussiho symptomu - ostrá bolest při prohmatání nohou pravého sternocleidomastoidního svalu;

Příznakem Zakharyinu je bolestivost na křižovatce pravého rectusu s pobřežním obloukem.

Velmi důležité jsou metody instrumentální diagnostiky žlučových cest, umožňující vizualizaci žlučových cest. Vedoucím místem je ultrazvukové vyšetření žlučového systému. Jeho předností je neinvazivita a bezpečnost, snadná příprava subjektu, vysoká specificita (99%), rychlé přijetí výsledků výzkumu, poskytnutí objemové představy o těle a vyhodnocení jeho struktury a funkce.

Mezi rentgenové metody výzkumu se používají: vylučovací intravenózní cholecysto-cholecystocholangiografie; vylučovací orální cholecysto- a cholecystocholangiografie; intraoperační a pooperační cholangiografie, stejně jako počítačová tomografie s vysokou diagnostickou schopností.

Nejspolehlivější metodou zkoumání pankreatických a žlučových cest kombinovanou duodenoskopií a radiopakálním vyšetřením je endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie (ERCP).

Výzkumné metody radionuklidů zahrnují hepatocholescintigrafii a cholescintigrafii s radiofarmaky na bázi izotopů technecia.

S registrací infračerveného záření z povrchu těla pacienta je zavedena metoda termovizního výzkumu.

Klasické duodenální vyšetření podle Lyona se používá zřídka kvůli složitosti interpretace jeho výsledků. V případě získání dvanáctníkového obsahu se však provádí mikroskopické, biochemické, bakteriologické a krystalografické vyšetření žluči, aby se posoudily zánětlivé změny v něm a jeho fyzikálně-chemické vlastnosti.

Dysfunkční poruchy žlučových cest. Funkční onemocnění žlučových cest (dyskinéza) - komplex klinických symptomů, které se vyvinuly v důsledku motorické tonické dysfunkce žlučníku, žlučovodů a sfinkterů. Podle doporučení Římského konsensu (1999) jsou dysfunkční poruchy žlučových cest, bez ohledu na jejich etiologii, obvykle rozděleny na dysfunkci žlučníku a dysfunkci Oddiho sfinkteru.

Etiologie a patogeneze. Rozlišují se primární a sekundární dyskinézy, vyskytují se primárně vzácně (10-15%) a jsou jedním z projevů dystonie autonomního nervového systému s diskoordací nervových vlivů vagu a sympatika ve vztahu ke konzistentním stahům žlučníku, sfinkterů a kanálků žlučového traktu. žláz, cholecystitis a JCB, stejně jako reflex v patologických procesech v jiných orgánech dutiny břišní.

Častou příčinou dysfunkčních poruch žlučových cest je ganglioneuritida (solárium) břišní dutiny na pozadí infekcí, intoxikací nebo zánětlivých onemocnění gastrointestinálního traktu.

Dosud přenášená virová hepatitida, včetně hepatitidy A, má etiologický význam.

Astenická tělesná stavba, sedavý způsob života, nerovnoměrné rozložení potravy přes příliš dlouhé intervaly mezi dávkami, nedostatečná výživa bílkovin-vitaminů, potravinové alergie a řada hormonálních poruch (snížená produkce cholecystokininu, oxytocinu, kortikosteroidů, hormonů štítné žlázy a gonády).

Kromě dyskinezí se také rozlišují dyscholie, v jejichž genezi je důležité narušení sekrečních a absorpčních funkcí žlučníku. Výklad tohoto konceptu je nejednoznačný. Většina výzkumníků se domnívá, že dyscholium je časným stadiem cholecystitidy a předpokladem pro rozvoj JCB.

Klinické projevy dyskinezí závisí na typu motorických a tonických poruch, které odpovídají hyperkinetickým a hypokinetickým možnostem.

V hyperkinetické variantě se vytváří obtíže v toku žluči do duodena, což může nastat při současném zvyšování tónu žlučových cest a svěrače Oddiho, stejně jako v případech, kdy kontrakce žlučníku otevírá Lutkensův sfinkter a Oddiho svěrač zůstává uzavřen. To vede k prudkému nárůstu abdominálního tlaku v žlučníku a kanálům s tvorbou syndromu spastické bolesti. Bolest v pravém hypochondriu je křeče, často krátkodobá, bez ozáření nebo vyzařování doprava, vzadu, méně často v levé polovině břicha. Podle své intenzity se může přiblížit biliární kolice, vyskytuje se při emočním a fyzickém stresu, při použití horkých, mastných nebo studených jídel. V interiktálním období bolest chybí.

V hypokinetické variantě zůstává Oddiho svěrač otevřený, což vede k refluxu střevního obsahu do žlučovodů s možnou infekcí. V tomto případě je „syndrom pravého hypochondria“ charakterizován tupými bolestivými bolestmi téměř konstantní povahy, často kombinovanými s různými dyspeptickými symptomy (hořká chuť v ústech, přetrvávající nevolnost, zácpa) způsobená žlučovou nedostatečností. To vše významně snižuje kvalitu každodenního života pacientů, což přispívá k rozvoji astenických a neurotických stavů.

Při diagnostice dyskineze žlučových cest (JVP) je třeba mít na paměti, že bez ohledu na jejich variantu nemají pacienti žádné známky peritoneálního podráždění a zánětlivých změn v těle (syndrom intoxikace s horečkou a zánětlivé změny v klinickém krevním testu).

Přístrojová diagnostika JVP je založena na výsledcích frakčního duodenálního ozvučení, ultrazvuku žlučových cest a cholecystografie.

V případě hyperkinetické varianty dyskineze je objem porce B normální nebo redukovaný a vyprazdňování močového měchýře je urychleno. Když echografie nebo cholecystografie zaznamenaly snížení žlučníku o více než 60% původního objemu hodinu po choleretickém „snídani“.

V hypokinetické variantě JVP odhaluje duodenální intubace zvýšení objemu části B a zpomalení vyprazdňování žlučníku. Ultrazvuk nebo rentgenové zobrazení žlučového traktu jednu hodinu po stimulaci choleretickou „snídaní“ odhalí kontrakci žlučníku o méně než 50% původního objemu.

Léčba dysfunkčních poruch žlučových cest je zaměřena na obnovení normálního žlučníku a sekrece pankreatu podél žlučových cest a pankreatických kanálků a zahrnuje obnovení produkce žluči, zvýšení nebo naopak snížení kontraktilní funkce žlučníku v závislosti na jeho počátečním stavu, obnovení tónu a tlaku přístroje sfinkteru. lumen duodena.

Dosud je dietní terapie velmi důležitá, jejíž obecné principy jsou zlomkem 5-6 jídel denně, s výjimkou alkoholických a sycených nápojů, uzených, mastných a smažených potravin, vzhledem k tomu, že mohou způsobit křeč Oddiho svěrač. V případě hyperkinetického typu dysfunkce by měly být produkty stimulující kontrakci žlučníku ostře omezeny - živočišné tuky, rostlinné oleje, bohaté masové, rybí a houbové vývary. V hypotonii žlučníku pacienti obvykle snášejí slabé masové a rybí vývar, smetanu, zakysanou smetanu, rostlinné oleje a vejce s měkkým tělem.

Drogová léčba zahrnuje jmenování agentů, kteří ovlivňují tón hladkých svalů - anticholinergní léky, nitráty, blokátory kalciových kanálů, myotropní antispasmodika. V budoucnu - klinické využití gastrointestinálních hormonů (cholecystokinin, glukagon).

Anticholinergika (belladonna, metacin, buscopan atd.) Blokují M-cholinergní receptory postsynaptických membrán cílových orgánů, snižují intracelulární koncentraci iontů vápníku, což vede k svalové relaxaci.

Nitráty (nitroglycerin, nitrosorbid) přispívají k tvorbě volných radikálů oxidu dusnatého v hladkých svalech, které aktivují guanylátcyklázu a zvyšují obsah cGMP, což vede k jejich relaxaci.

Neselektivní blokátory kalciových kanálů (nifedipin, verapamil, diltiazem), uzavírající vápníkové kanály buněčných membrán, zabraňují vstupu vápenatých iontů do cytoplazmy a způsobují relaxaci hladkých svalů, ale jejich široké použití u pacientů s žlučovým traktem je omezeno výraznými kardiovaskulárními účinky.

Selektivní blokátory kalciových kanálů (diecetel - pinaverium chlorid, spasmomene - pinaverium bromid) působí spasmolyticky hlavně na úrovni tlustého střeva, jejich pozitivní účinky na žlučové cesty jsou sekundární a jsou spojeny se snížením intraluminálního tlaku a zlepšením žlučového průchodu.

Mezi myotropními antispasmodiky (papaverid hydrochlorid, no-shpa atd.) Je nejslibnější použití odestonu (gimecromonu), který má jak antispasmodické, tak choleretické účinky.

Při hypofunkci žlučníku jsou předepsány léky, které zvyšují jeho pohyblivost. Mezi ně patří choleretika a cholekinetika (tabulka).

Příčiny, příznaky a léčba biliární dysfunkce

Biliární dysfunkce je charakterizována narušením svalů žlučníku nebo žlučových cest. Toto porušení je zjištěno u dospělých i dětí. Patologie je stále mladší, každý rok se u mladých lidí stále častěji objevuje dysfunkce žlučových cest, a to navzdory skutečnosti, že dříve byla tato porucha diagnostikována převážně po 60-70 letech.

Příčinou biliární dysfunkce u dětí jsou vrozené poruchy nebo získané stavy v důsledku infekčních a neinfekčních onemocnění. V závislosti na poruše funkce žlučníku je léčba založena na dietních potravinách, předepisování léků.

Žlučový trakt se skládá ze žlučníku, spirálového záhybu, kanálků - žlučových cest a běžných jaterních, choledochových, pankreatických kanálků, 12 dvanáctníkových vředů. Příčiny vzniku onemocnění, v důsledku čehož dnes nejsou známy abnormality ve fungování žlučových svalů a žlučníku jako celku. Existují pouze některé faktory, které mohou vést k rozvoji podobné poruchy u dítěte. Biliární dysfunkce se může vyvinout v důsledku:

  • komplikace u žen během těhotenství nebo porodu (funkční porucha se v tomto případě projevuje u dítěte během prvních 12 měsíců po porodu);
  • umělé krmení, včasné zavedení doplňkových potravin (použití proteinových produktů, které jsou těžké pro tělo dítěte) nebo podvýživa u starších dětí;
  • onemocnění jednoho z orgánů gastrointestinálního traktu, vyskytujících se v chronické formě (často s gastritidou, peptickým vředem, duodenitidou);
  • dřívější infekční onemocnění (virová hepatitida, helmintické a parazitární invaze);
  • genetická predispozice;
  • přítomnost alergií, atopická dermatitida, potravinová nesnášenlivost;
  • patologii nervového nebo endokrinního systému.

Příčinou poruchy je často onemocnění jater, chirurgický výkon (cholecystektomie, resekce žaludku atd.). Současně mohou být poruchy v žlučovém traktu primární (vzácně) a sekundární. Sekundární poruchy se vyvíjejí na pozadí hormonálních poruch, PMS, těhotenství, chronických onemocnění, diabetu a hepatitidy. V důsledku přítomnosti jedné z těchto nemocí mohou existovat poruchy žlučových cest, nikoli však systematické povahy. Osoba se může cítit dobře po určitou dobu až do další exacerbace. Samotná exacerbace často vzniká jako důsledek stresu, nestabilního emocionálního stavu a všeobecných neuróz.

Když žlučník a celý systém začne pracovat špatně, vždy ovlivní fungování trávicího traktu a pohodu člověka. Symptomy mohou být charakteristické pro tento druh poruch, stejně jako běžné, což může znamenat vývoj dalšího onemocnění.

K podezření na porušení může dojít, když:

  1. 1. Snížená nebo selektivní chuť k jídlu (v tomto případě se jedná o odmítnutí v kategorické formě jakéhokoliv výrobku).
  2. 2. Stížnosti dítěte na bolest v pravém hypochondriu. Bolest může být akutní (bezprostředně po jídle) a bolestivá (vyskytuje se v noci nebo ráno, před snídaní).
  3. 3. Nevolnost a zvracení, ke kterým dochází po konzumaci vypraženého nebo mastného jídla, nedochází ke zvýšení tělesné teploty.
  4. 4. Průjem.
  5. 5. Vegetativní poruchy (insomnie, hyperexcitabilita, pocení, únava).

Zpočátku může být osoba s problémy se žlučovým systémem omylem diagnostikována s gastritidou, kolitidou atd. Je dobré jej diagnostikovat během útoku, který pomůže vidět živější klinický obraz. Pro potvrzení diagnózy je předepsán biochemický krevní test, ultrazvuk vnitřních orgánů, tomografie používající kontrastní látku atd.

Existují některá diagnostická kritéria pro určení dysfunkce žlučníku:

  • trvání bolestivého útoku, který je 25 minut nebo více;
  • opakující se symptomy, které se vyskytují více než 1krát za rok;
  • přetrvávající bolest, která způsobí, že osoba navštíví lékaře.

Toto porušení může být indikováno absencí organické patologie, která by mohla vysvětlit bolestivé symptomy, hypofunkci nebo hyperfunkci žlučníku, diagnostikovanou ultrazvukem.

Terapie biliární dysfunkce je zaměřena na obnovení normálního toku žluči žlučovými cestami. S pomocí léků pomáhají obnovit funkci orgánu, snižují jeho aktivitu (s hyperfunkcí) nebo zvyšují (s hypofunkcí). Pokud je nedostatečná produkce žluči (často pozorovaná po operaci žlučníku, po níž následuje její odstranění), pak předepsané léky pomáhají zaplnit nedostatek látek. To přispěje ke zlepšení fungování trávicího systému a odstranění funkčního poškození.

Hlavní role při léčbě poruch je nutriční korekce. Doporučuje se jíst často (nejméně 5krát denně) a v malých porcích. To pomůže normalizovat tlak v dvanáctníku a regulovat tok žluči. Alkoholické nápoje, soda, kořeněná, mastná a smažená jídla, koření, které mohou vyvolat křeč Oddiho svěrače, jsou ze stravy vyloučeny. Pokud existuje hyperkinetický typ dysfunkce, odstraňte produkty, které stimulují kontrakci žlučového orgánu. Jedná se o živočišné tuky, rostlinné oleje, bohaté maso a rybí vývar. Používání masa a rybí vývar, smetana, zakysaná smetana, rostlinný olej, vejce je indikováno pro hypofunkci orgánů. Je dobré pro tento typ dysfunkce jíst rostlinný olej denně, vypít ho vodou (stimulovat tok žluč).

K normalizaci stolice pro zácpu, mrkev, dýně, zelení, cuketa, sušené švestky, sušené meruňky a med jsou předepsány. Užitečné potravinové otruby. To nejen zlepšuje fungování střev, ale také obecně má pozitivní vliv na fungování žlučových cest.

Jako lék je předepsána určitá dávka anticholinergních léčiv, nitrátů, myotropních antispasmodik, intestinálních hormonů, choleretiky, cholekinetiky. Když se vyvíjí nedostatek produkce žluči, je narušena práce celého trávicího traktu. V první řadě trpí střeva, zejména dvanáctník, což může vést k rozvoji peptického vředu.

Předepsaná komplexní léčba:

  • léky, které zvyšují motilitu žlučníku (Allohol, Nikodin, Hofitol).
  • látky s prokinetickými účinky (Motoricum, Motilium).
  • myotropní spasmodika (No-shpa, Spazmalgon).
  • Zánět můžete snížit pomocí přípravku Movalis, Donalgin, Ambene.

Doma, v kombinaci s drogami, je dobré používat lidové prostředky. To může být čaj s heřmánkem a měsíčkem, který pomůže odstranit zánět a zabránit vzniku bolestivého křeče. Tento čaj můžete vypít jak pro dospělé, tak pro děti s jakýmkoliv narušením zažívacího systému. Stav zapálené sliznice lze zlepšit varením lněných semen. Semena vývaru potřebují pít před jídlem, pomůže překrýt epitel žaludku a střev filmem, který zabrání jejich podráždění a vzniku eroze.

Kombinovaná terapie nejenže pomůže odstranit funkční poruchy, ale také zabrání vzniku nádorových procesů. Biliární dysfunkce je postižení, které zabraňuje osobě vést plnohodnotný životní styl, a pokud neexistuje terapie, vede k rakovině. Pouze včasná léčba zbaví člověka bolesti a zvýší kvalitu života s příznivou prognózou do budoucna.

A trochu o tajemstvích.

Zdravá játra jsou klíčem k vaší dlouhověkosti. Toto tělo vykonává obrovské množství životně důležitých funkcí. Pokud byly zaznamenány první příznaky gastrointestinálního traktu nebo onemocnění jater, a to: zažloutnutí sklerózy očí, nevolnost, vzácné nebo časté stolice, musíte podniknout opatření.

Doporučujeme, abyste si přečetli názor Eleny Malysheva na to, jak rychle a snadno obnovit provoz LIVER za pouhé 2 týdny. Přečtěte si článek >>

BILIÁRNÍ DYSFUNCTION: definice, klasifikace, diagnostika, léčba

Definice (patologické předpoklady) Navzdory skutečnosti, že žlučový systém (systém žlučových cest a sfinkterů, které regulují tok žluči), je pokládán za odděleně od hlavního orgánu (játra), je jeho součástí a v souladu s

Definice (patologické pozadí)

Přestože se žlučový systém (systém žlučových cest a sfinkterů, které regulují tok žluči), pokouší o léčbu odděleně od hlavního orgánu (jater), je jeho součástí a podle toho funguje.

V hepatocytech jsou podmíněně 3 nezávislé vazby: sinusové, laterální a kanalikulární části. Apikální (kanalikulární) část cytoplazmatické membrány hepatocytů se vyznačuje histologickými a biochemickými vlastnostmi a podílí se na tvorbě lumenu žlučové kapiláry. Každá jaterní buňka se podílí na tvorbě několika žlučových kanálků (FA). Na periferii se laloky LC spojují do vlastních žlučovodů, přecházejících na výstupu do mezibuněčné pojivové tkáně do mezibuněčných kanálků, které se spojují, aby vytvořily mezibuněčné kanály prvního řádu (druhé, když jsou lemovány hranolovým epitelem). V jejich stěnách se objevují sliznice trubkovité, sliznice pojivové tkáně, elastická vlákna. Mezibuněčné kanály, které se spojují, tvoří velké jaterní kanály - lobar, opouštějí játra a tvoří společný jaterní kanál, jehož pokračování je společným žlučovodem, jehož začátkem je spojení jaterního kanálu s cystickým. Ve společném žlučovodu se rozlišují supraduodenální, retroduodenální, retropankreatická, intrapancreatická a intramurální rozdělení.

Distální část společného žlučovodu prochází v tloušťce hlavy pankreatu a kanál se otevírá na zadní stěně sestupného duodena, 2–10 cm pod pylorem. Podle různých autorů se může šířka kanálů lišit: společná žluč (OJ) - od 2 do 4 mm; jaterní - od 0,4 do 1,6 mm; cystický - od 1,5 do 3,2 mm. Podle radiologických dat je šířka chladicího kanálu 2 až 9 mm; podle ultrazvuku, v přítomnosti žlučníku (LB) - od 2 do 6 mm a bez žlučníku - od 4 do 10 mm. Kapacita žlučníku se pohybuje od 30 do 70 ml. V místě přechodu žlučníku do cystického kanálu svalová vlákna vytvářejí kruhový směr a vytvářejí sfinkter GI kanálu (Lyutkens). Motorická inervace se provádí sympatickým a parasympatickým nervovým systémem. Plexus nervu je přítomen ve všech vrstvách žlučového systému. Citlivá GF vlákna jsou schopna vnímat pouze protahování.

Sekrece žluči je nepřetržitá po celý den, s určitými výkyvy. Během dne vyniká od 0,5 do 2,0 litrů žluči. Směr pohybu žluči je dán interakcí jaterní sekrece, rytmickou aktivitou sfinkteru terminální části společného žlučovodu, svěračem žlučníku, ventilem cystického kanálu a sací funkcí sliznice žlučníku a všech kanálů, což vytváří tlakové gradienty. Z jaterních kanálků a běžného žlučovodu vstupuje žluč do gastrointestinálního traktu, když je zavřený svěrač Oddi (hraje rozhodující roli při vytváření gradientu tlaku). Oddiho svěrač mimo trávení není trvale uzavřen a malé části žluči systematicky vstupují do dvanácterníku. Po skončení zažívací fáze žluč vstupuje do žlučníku po dobu 3 hodin nebo déle. Většina výzkumníků věří, že extrahepatické žlučovody nejsou nikdy v klidu a jejich aktivní peristaltika je zvažována z hlediska regulace toku žluči; duodenální tón (intraluminální tlak) také ovlivňuje výstup žluči. Motorická reakce žlučníku a svěrače Oddiho je přímo závislá na množství a kvalitě jídla, jakož i na emocionálním stavu člověka.

Svaly Oddiho svěrače nezávisí na svalech dvanáctníku. Oddiho svěrač se skládá ze: skutečného svěrače MDP (Westphal sfinkter), který zajišťuje oddělení kanálků od dvanáctníku; skutečný sfinkter společného žlučovodu; sfinkter pankreatického kanálu.

Práce celého žlučového systému je přísně koordinována, což je zajištěno nervovou a humorální regulací. Dosud není regulační účinek endogenních peptidů endorfinové skupiny zcela jasný. Hlavním principem celého regulačního systému je víceúrovňová samoregulace (včetně lokálně produkovaných hormonů a biologicky aktivních látek).

Regulační složka je za fyziologických podmínek velmi složitá a není zcela zřejmá v různých patologiích tohoto systému.

Klasifikace, definice klinických variant dysfunkce, diagnostické přístupy

Funkční onemocnění žlučových cest jsou komplexem klinických příznaků, které se vyvinuly v důsledku motorické a tonické dysfunkce žlučníku, žlučovodů a sfinkterů.

Podle nejnovější mezinárodní klasifikace je namísto definování „funkčních onemocnění žlučových cest“ (římský konsenzus, 1999) přijat termín „dysfunkční poruchy žlučových cest“. Současně, bez ohledu na etiologii, oni jsou obvykle rozděleni do 2 typů: dysfunkce žlučníku a Oddiova sfinkterová dysfunkce.

V poslední mezinárodní klasifikaci nemocí (ICD-10) v kategorii K82.8 je zvýrazněna pouze „dyskinéza žlučníku a cystického kanálu“ a kategorie K83.4 - „křeč Oddiho svěrače“.

Parasympatické a sympatické dělení autonomního nervového systému, jakož i endokrinního systému, které poskytují synchronizovanou sekvenci kontrakce a relaxace aparátu žlučníku a svěrače, se podílejí na regulaci motorické aktivity žlučového systému.

Bylo prokázáno, že mírné podráždění nervu vagus způsobuje koordinovanou aktivitu žlučníku a svěračů a vážné podráždění způsobuje spastickou kontrakci s opožděnou evakuací žluči. Podráždění sympatického nervu pomáhá uvolnit žlučník. Z gastrointestinálních hormonů má cholecystokinin - pankreasimin (CCK-PZ) maximální účinek, který spolu s kontrakcí žlučníku pomáhá uvolnit Oddiho svěrač. Podnětem pro produkci CCK-PZ jsou tučné potraviny a nervově regulačními účinky jsou gradient tlaku a jeho změna.

Hlavním důvodem výskytu rytmických poruch žlučového systému jsou zánětlivé procesy v játrech, které vedou k narušení syntézy žluči, výraznému poklesu tlaku v duktálním systému a žlučníku, a tedy trvalé spastické kontrakci Oddiho svěrače.

Různé chirurgické zákroky (cholecystektomie, vagotomie, gastrektomie) také vedou k významným poruchám žlučového systému. Na rozdíl od procesů probíhajících v jiných orgánech trávicího systému dochází k tvorbě žluče kontinuálně, avšak tok žluči do střeva je pozorován pouze v určitých fázích trávení. To je zajištěno rezervní funkcí žlučníku a jeho rytmickými stahy s následným uvolněním pramenů Lutkens a Oddi. Uvolnění žlučníku je doprovázeno uzavřením Oddiho svěrače.

Existují primární a sekundární dysfunkční poruchy. Primární jsou vzácné a průměrně 10–15%. Současně může být snížení kontraktilní funkce žlučníku spojeno jak se snížením svalové hmoty (vzácně), tak se snížením citlivosti receptorového aparátu na neurohumorální stimulaci. Kromě toho může být geneticky determinován a získán malý počet receptorů v důsledku zánětlivých, dystrofických a metabolických poruch. Sekundární dysfunkční poruchy žlučových cest lze pozorovat při hormonálních poruchách, léčbě somatostatinem, předmenstruačním syndromem, těhotenstvím, systémovými onemocněními, diabetem, hepatitidou, cirhózou jater, ejunostomií, jakož i existujícím zánětem a kameny v žlučníku. Přítomnost těchto onemocnění navíc neznamená stabilní insolvenci regulačních systémů a vnímacího aparátu - hovoříme o různých stupních poruch v různých obdobích, fázích průběhu onemocnění; V tomto ohledu existují poruchy podobné vlnám až do období poměrně dlouhodobé stability, ale s „snadným“ přechodem tohoto systému ze stability na poruchy motility. Důležité jsou psycho-emocionální přetížení, stresové situace, obecné neurózy. U absolutní většiny pacientů podstupujících cholecystektomii dochází k nedostatku Oddiho svěrače s neustálým odlivem žluči, méně častým je jeho křeč. Další nejčastější příčinou poruch žlučových cest je distální gastrická resekce, která vede k oslabení hormonální regulace a hypotenzi žlučníku.

Klasifikace dysfunkčních poruch žlučových cest je uvedena v tabulce.

Pro jednoduchost vnímání a praktičtější aplikace v praxi jsou v klasifikaci prezentovány jednosměrné poruchy, i když v životě jsou často komplexnější povahy, s převahou jedné ze složek.

Klinické projevy jsou dobře známy: u hyperkinetických poruch dochází k kolísavým bolestem s různou intenzitou bez ozáření nebo vyzařování vpravo, dozadu, někdy do levé poloviny břicha (s postižením duktálního systému pankreatu). Když hypokinéza - tupá bolest v pravém hypochondriu, pocit tlaku, prasknutí, vzrůstající se změnou polohy těla a se zvýšením intraabdominálního tlaku, mění gradient tlaku pro tok žluči. Časté pro různé formy dysfunkce jsou hořkost v ústech, abdominální distenze, nestabilní stolice.

Ústředním příznakem dysfunkce žlučníku je tedy bolest žlučového typu a jedinou objektivní charakteristikou může být opožděné vyprazdňování žlučníku. Dostupné diagnostické metody nevysvětlují příčiny tohoto jevu. Může existovat několik příčinných faktorů. Je nemožné vyloučit takové okamžiky jako porušení plnění nebo snížení citlivosti vnímajícího aparátu žlučníku.

Diagnostická kritéria pro dysfunkci žlučníku jsou epizody těžké přetrvávající bolesti, lokalizované v epigastriu nebo v pravém horním kvadrantu břicha, s následujícími znaky:

  • trvání epizod za 30 minut nebo více;
  • symptomy se vyskytují 1 nebo vícekrát za posledních 12 měsíců;
  • přetrvávající povaha bolesti, snížení denní aktivity pacientů a potřeba konzultace s lékařem;
  • nedostatek důkazů o organickém onemocnění způsobujícím symptomy;
  • přítomnost porušení funkce vyprazdňování žlučníku.

Velmi důležitým objektivním příznakem zhoršené pohyblivosti žlučníku je ultrazvukový „kal“ (sediment), který může být podle našich údajů [1] reprezentován ve dvou verzích: a) difuzní; b) u zdi. Parietální varianta může být v závislosti na klinické situaci charakterizována jako „zánětlivá“. Pokud nedochází k zánětu, pak jsou prvky sedimentu, které ho tvoří, poměrně velké. Rovněž je třeba analyzovat celý komplex klinických příznaků: nevolnost a zvracení, ozáření, provokující faktory (potrava, její kvalita atd.).

V souvislosti s dysfunkcí Oddiho sfinkteru se rozlišují 4 klinické a laboratorní typy (3 typy biliární dysfunkce a 1 typ pankreatické dysfunkce). Diagnostická kritéria vycházejí z ataku bolesti žlučového typu a 3 laboratorních a instrumentálních příznaků: vzestup AST a / nebo ALF dvakrát nebo vícekrát s dvojitým stanovením; zpomalení eliminace kontrastních látek s ERSPHG (více než 45 minut); expanze společného žlučovodu více než 12 mm (studie jsou prováděny během útoku).

První typ dysfunkce je charakterizován bolestí a 3 symptomy.

Druhým typem dysfunkce je bolest a 1 nebo 2 příznaky.

Třetí typ je pouze útok bolesti.

Čtvrtý typ - pankreatická - je charakterizován „pankreatickými“ bolestmi a zvýšením hladiny amylázy nebo lipázy (s mírnou bolestí); Absence enzymů (amyláza, lipáza) může chybět.

V případech, kdy endoskopická retrográdní pankreatická cholangiografie eliminuje nepřítomnost striktní patologie, je zobrazena monometrie biliárních a pankreatických sfinkterů.

Světový kongres gastroenterologie (Bangkok, 2002) určil, že medicína založená na důkazech nevyžaduje konsenzus, ale dostupnost důkazů. Účastníci kongresu dospěli k závěru, že sfinkter Oddiho dysfunkce by neměl být přisuzován dobře definovaným nemocem, ale stavu s variabilní dysfunkcí / symptomem. Zvláště bylo zdůrazněno, že zhoršené vyprazdňování žlučníku je dobře známo jako důsledek zánětlivého poškození, mechanické obstrukce nebo autonomní denervace. Při absenci těchto stavů není jasné, zda lze opožděné vyprazdňování žlučníku považovat za specifický klinický problém (nosologická forma).

Některé léčebné pokyny pro dysfunkční poruchy žlučových cest

Vzhledem k výše uvedenému je třeba poznamenat, že hlavním cílem léčby pacientů s dysfunkčními poruchami žlučových cest je obnovení normálního toku žlučových a pankreatických sekrecí podél žlučových cest a žláz slinivky břišní. Úkoly léčby v tomto ohledu zahrnují:

  • restaurování a, pokud to není možné, doplnění produkce žluči (s rozvojem chronické žlučové insuficience, což znamená snížení množství žlučových a žlučových kyselin vstupujících do střeva během 1 hodiny po podání podnětu. Pacienti po cholecystektomii téměř vždy vyvíjí Oddiho dysfunkci sfinkteru, protože normální funkce žlučového systému vylučuje žlučník a v této souvislosti dochází k nenahraditelné ztrátě žlučových kyselin s rozvojem chronického deficitu žlučových cest. STI, což způsobuje i zažívací poruchy, a dysfunkční poruchy);
  • zvýšená kontraktilní funkce žlučníku (pokud je nedostatečná);
  • snížení kontraktilní funkce žlučníku (s jeho hyperfunkcí);
  • obnovení tónového systému sfinkteru;
  • regenerace tlaku v dvanáctníku (který určuje odpovídající tlakový gradient v žlučovém traktu).

Dietní terapie hrála v systému terapeutických opatření významnou roli. Obecné zásady stravy jsou dieta s častým jídlem malého množství potravy (5-6 jídel denně), která pomáhá normalizovat tlak v dvanáctníku a reguluje vyprazdňování žlučníku a systému vedení. Alkoholické nápoje, sycená voda, uzená, mastná a smažená jídla, koření jsou vyloučeny ze stravy kvůli skutečnosti, že mohou způsobit křeč Oddiho svěrač. Při výběru dietního příjmu je zohledněn vliv jednotlivých živin na normalizaci motorické funkce žlučníku a žlučových cest. V případě hyperkinetického typu dysfunkce by tedy měla být spotřeba produktů stimulujících kontrakci žlučníku - živočišných tuků, rostlinných olejů a bohatých masových, rybích a houbových vývarů - ostře omezena. V hypotonii žlučníku pacienti obvykle snášejí slabé masové a rybí vývar, smetanu, zakysanou smetanu, rostlinné oleje a vejce s měkkým tělem. Rostlinný olej je předepsán lžička 2-3 krát denně 30 minut před jídlem po dobu 2-3 týdnů. Aby se zabránilo zácpě, doporučují jídla, která podporují pohyb střev (mrkev, dýně, cuketa, zelenina, melouny, melouny, sušené švestky, sušené meruňky, pomeranče, hrušky, med). To je obzvláště důležité, protože normálně pracující střevo znamená normalizaci intraabdominálního tlaku a přítomnost normálního žlučníku do dvanáctníku. Použití jedlých otrub (s dostatečným množstvím vody) je důležité nejen pro funkci střeva, ale také pro motilitu žlučových cest, zejména žlučníku, který má sediment.

Léky, které ovlivňují motorickou funkci gastrointestinálního traktu, používají: anticholinergní léčiva, nitráty, myotropní antispasmodika, střevní hormony (CCK, glukagon), choleretikum, cholekinetiku.

Anticholinergika snižující koncentraci intracelulárních iontů vápníku vedou ke svalové relaxaci. Intenzita relaxace závisí na počátečním tónu parasympatického nervového systému, ale při použití léků této skupiny existuje celá řada vedlejších účinků: sucho v ústech, obtížné močení, rozmazané vidění, které významně omezuje jejich použití.

Dusičnany (nitroglycerin, nitromint, sustonit, nitro-čas, nitro-forte, nitro mack, nitrocor, nitrosorbid, kardonitida) prostřednictvím tvorby volných radikálů oxidu dusnatého v hladkých svalech, které aktivují obsah cGMP, vedou k jejich relaxaci. Tyto léky však mají výrazné kardiovaskulární a další vedlejší účinky. Rozvoj tolerance je činí nevhodnými pro dlouhodobou léčbu.

Neselektivní blokátory kalciových kanálů (nifedipin, verapamil, diltiazem atd.) Mohou uvolňovat hladké svaly, včetně žlučových cest, ale to vyžaduje nejvyšší možné dávky, které prakticky vylučují použití těchto léčiv v důsledku výrazných kardiovaskulárních účinků.

Některá antispasmodika selektivně blokují vápníkové kanály (Ditsetel, Panaveria bromid, spasmomenon) a působí hlavně na úrovni tlustého střeva, kde jsou metabolizovány. 5-10% těchto léčiv se vstřebává a metabolizuje v játrech a může pracovat na úrovni žlučových cest. Tato strana vyžaduje další výzkum a nepřímé účinky spojené s obnovou tlakového gradientu jsou uvedeny a mohou být použity.

V současné době mezi myotropními antispasmodiky přitahuje pozornost hymekromon (odeston), který má selektivní antispasmodický účinek na Oddiho sfinkter a sfinkter žlučníku. Přípravek Odeston je účinný u pacientů s dysfunkcí žlučových cest, má choleretický účinek, vylučuje žlučovou insuficienci a také dysfunkci Oddiho svěrače, jeho hypertonus, včetně pacientů po cholecystektomii.

Z ostatních myotropních antispasmodik je třeba poznamenat duspatalin, který selektivně ovlivňuje tón Oddiho svěrače (přímo i nepřímo), je zbaven univerzálního antispasmodického účinku (a tedy nežádoucích účinků), ale nemá choleretický účinek a je tak horší než odeston.

Při hypofunkci žlučníku by měl být hlavní přístup k léčbě považován za farmakoterapeutický.

Použití léků, které zvyšují pohyblivost žlučníku.

  • přípravky obsahující žluč nebo žlučové kyseliny: allohol, kyselina dehydrocholová, liobil, cholenzym;
  • syntetické drogy: oxafenamid, nikotin, tsikvalon;
  • léky rostlinného původu: hofitol, flamin, holagogum, hedvábí kukuřice atd.

Cholekinetika: síran hořečnatý, olivový olej a další oleje, sorbitol, xylitol, holosas atd.

Volba drogy, která je velmi důležitá, ne-li hlavní otázka, závisí na tom, jak rychle má být léčba dosažena. Pokud potřebujete co nejrychlejší účinky na tělo pacienta, je lepší použít cholekinetiku a účinek závisí na dávce léku; je-li nutná dlouhodobá léčba, používají se přípravky obsahující žluči; pokud je současně zapotřebí protizánětlivý účinek, měla by být volba volena ve prospěch syntetických drog, ale jejich léčba bude krátká; pokud má pacient současně patologii jater, je třeba zvolit hofitolu, která má choleretické a ochranné účinky.

Užívání léků s prokinetickými účinky

(Motilium, debridat). Tomuto lze přičítat myotropní antispasmodika: ditsetel, spasmomene, duspatalin, halidor, ale shpa. Je třeba mít na paměti, že jejich účinky jsou zpravidla zprostředkované povahy (snižují tón Oddiho svěrače nebo tlak v dvanáctníku). Jejich účinnost závisí na dávce, proto je nutný výběr účinné dávky.

Použití léků, které snižují zánět a viscerální hyperalgesii. Nesteroidní protizánětlivé léky: anopirin, Upsarin UPSA, dikloberl, naklofen, ketanov, solpafleks, brustan, ketonal, movalis, donalgin, Ambene, Celebrex a tricyklická antidepresiva nízká dávka (amizol, saroten, elivel, imipramin, tianeptin).

Je třeba věnovat pozornost dalším aspektům léčby. Při dysfunkci Oddiho svěrače: založení prvního typu vyžaduje papillosphincterotomii; druhý typ - možnost předepisování léků je povolena. Je třeba mít na paměti, že hormony (CCK, glukagon) mohou dočasně snížit tón Oddiho svěrače; nitráty dávají velmi krátkodobý účinek. Botulotoxin je silný inhibitor uvolňování acetylcholinu. Použití jako injekce do Oddiho svěrače snižuje jeho tlak, zlepšuje tok žluči a přináší úlevu, ale účinek léčby je přechodný. Pro dysfunkci pankreatického sfinktera Oddi je standardní terapií chirurgická sfingteroplastika a pankreatická lithoplastika (medikace se provádí pouze ve fázi nepřítomnosti komplikací).

Závěr

V poslední době byla pozornost lékařské komunity zaměřena na funkční poruchy gastrointestinálního traktu obecně a zejména na žlučový systém. To je do značné míry dáno tím, že s ohledem na funkční poruchy stále existuje naděje na jejich vyléčení, stejně jako úspěšná prevence nebo zpoždění ve vývoji závažnější prediktivní organické patologie (včetně rakoviny). V současné době jsou vyvíjeny diagnostické přístupy pro léčbu nemocí, které jsme zkoumali, prezentované v tomto článku. Tato práce navíc odráží velký arzenál léků, který má lékař k dispozici, který si může vybrat lék nebo komplex v závislosti na patogenetických vlastnostech určité poruchy.

Literatura
  1. Sokolov L. K., Minushkin O. N., et al., Klinická a instrumentální diagnostika onemocnění hepatopankreatoduodenálních orgánů. - M., 1987.
  2. Minushkin O. N. Dysfunkční poruchy žlučových cest (patofyziologie, diagnostika a terapeutické přístupy). - M., 2002.
  3. Kalinin A.V. Funkční poruchy žlučových cest a jejich léčba Klinické perspektivy gastroenterologie, hepatologie. - 2002 - № 3. - P. 25–34.
  4. Yakovenko EP, et al Sphincter Oddi dysfunkce spojená s cholecystektomií (diagnostika, léčba) // Cvičící lékař. - 2000 - № 17. - s. 26–30.
  5. Nasonova S.V., Tsvetkova L.I. Zkušenosti s použitím přípravku Odeston v léčbě chronických onemocnění žlučníku a žlučových cest // Rus. g. gastroenterologie, hepatologie, coloproctology. - 2000 - №3. - str. 87–90.
  6. Nasonova S.V., Lebedeva O.I. Odeston v léčbě chronických onemocnění hepatobiliárního systému // Military Med. časopisu. - 2001. - № 3. P. 49–53.
  7. Yakovenko EP a další Odeston v léčbě nemocí žlučových cest // Praktický lékař. - 2001. - № 19. - s. 30–32.

O. N. Minushkin, MD, profesor
Lékařské centrum Kancelář prezidenta Ruské federace, Moskva